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普外科常见手术记录

外科常见手术记录
颈部手术 1.左甲状腺瘤 手术名称:左甲状腺瘤根治术 手术经过: 颈丛麻醉完毕,患者取平卧位、垫肩,常规消毒、铺巾。 取左颈部胸骨柄上方两横指做横切口,长约 6cm,切开皮肤、皮下组织、颈 阔肌,游离皮瓣,沿颈前前正中线切开颈前肌群,暴露左侧甲状腺,左侧甲状腺 中部可触及约 3cmX2.5cm 大小肿物,质地中等,表面欠光滑,移动度差,游离 左侧甲状腺,注意保护左侧喉返神经、喉上神经,沿肿物边缘钝性、锐性交替分 离肿物,完整切除肿物,送快速病理检查,严密止血,等待病理结果。病理示: 左甲状腺乳头状瘤,术中诊断左甲状腺癌明确,决定行左侧功能性颈清术。改为 气管插管全麻,头偏向健侧,扩大切口,向右延长至右侧胸锁乳突肌前缘,左侧 延长至胸锁乳突肌后缘,并沿胸锁乳突肌后缘向上延长,游离皮瓣,上至下颌骨 下缘,下至锁骨上缘,内侧至颈前正中线,外侧至斜方肌前缘。在锁骨上缘约 2cm 处断颈外及颈前静脉, 在颈外三角游离皮瓣并暴露副神经, 游离胸锁乳突肌, 注意不要损伤其后方颈动脉鞘,切开颈动脉鞘,游离颈内静脉外侧,注意不要损 伤颈内静脉及其下缘的胸导管;在锁骨上方约 2cm 处切开兢深筋膜,注意不要 损伤膈神经、臂丛,沿斜方肌前缘、前中斜角肌、肩胛提肌表面,颈内静脉外侧, 清除颈后三角及胸锁乳突肌、 颈内静脉外侧区脂肪及淋巴结; 进一步清除颈动脉、 甲状腺中静脉、甲状腺上动静脉,注意保护左侧喉返神经、喉上神经,清除气管 前、气管食管旁淋巴结,在健侧甲状腺峡部断甲状腺,缝合甲状腺创面,断颈前 肌群,取出标本,严密止血,冲洗创面,沿切口放置橡皮引流管,逐层缝合切口。 术程顺利,出血少,麻醉效果好,术后安返病房,标本送检病理。 2.甲状腺肿块切除术 患者今日取仰卧位,肩部垫高,全麻达成后,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约两 横指处顺皮纹方向作弧形领式切口(kocher 切口) 。依次切开皮肤、皮下组织和 颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,在其深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹, 下至胸骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜,分离两 侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。用无菌纱布保护切口。牵开上下皮 瓣,用组织钳或止血钳提起颈白线两侧组织,切开颈白线直达甲状腺固有被膜, 然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中上极有一约 2× 3cm2 左右结节,用数 把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边切除,将结节及周围少量组织切除。结扎切 面出血点,缝合切面。以稀碘伏冲洗创面,彻底止血。于手术区放置 14#硅胶 引流管一根,持续负压吸引。清点器械无误后,依次缝合各层,表面皮肤以皮内 缝合法缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。 甲状腺腺叶切除术 麻醉达成后,平卧位,肩部垫高,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约两横指处顺皮 纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔 肌,在其深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。 用无菌纱布保护切口,牵开上下皮瓣,用血管钳提起颈白线两侧组织,切开颈白 线直达甲状腺固有被膜。
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探查发现,甲状腺左叶未见异常,甲状腺右叶中极可及一约 2.5× 2cm 囊性结节。 术中冰冻报告:结节性甲状腺肿伴囊性变。决定行右侧腺叶切除术。分离右叶甲 状腺上极,结扎甲状腺上动脉,分离甲状腺下极,暴露喉返神经,离断甲状腺下 动脉,离断峡部,切除甲状腺右叶。遂缝合峡部创面,以生理盐水冲洗术野,彻 底止血。 于右甲状腺残腔放置引流管一根, 持续负压吸引。 清点纱布器械无误后, 逐层缝合,表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。 3.甲状腺腺叶切除术+峡部+部切 麻醉达成后,平卧位,肩部垫高,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约两横指处顺皮 纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔 肌,在其深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。 用无菌纱布保护切口,牵开上下皮瓣,用血管钳提起颈白线两侧组织,切开颈白 线直达甲状腺固有被膜。 探查发现,甲状腺呈弥漫性病变,左叶可及多个结节,最大约 0.7*0.5cm,质硬; 右叶下极可及 0.6*0.5cm 结节,质硬。术中冰冻报告:甲状腺左叶多灶性乳头 状癌,右侧甲状腺腺瘤样结节。决定行左侧腺叶切除术+峡部切除+右侧腺叶次 全切除术+气管旁淋巴结清扫术。分离左叶甲状腺上极,结扎甲状腺上动脉,分 离甲状腺下极, 暴露喉返神经, 离断甲状腺下动脉, 离断峡部, 切除甲状腺左叶, 细致清除气管旁淋巴结。 同上离断右甲状腺血管, 用数把血管钳夹住甲状腺组织, 边钳夹边切除,将右叶大部连峡部切除,残留约拇指大小。缝合右叶残面,以生 理盐水冲洗术野,彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根,持续负压吸引。 清点纱布器械无误后,逐层缝合,表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量, 术程顺利,病人安返。 甲状腺腺叶切除术+峡部+部切 麻醉达成后,平卧位,肩部垫高,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约两横指处顺皮 纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔 肌,在其深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,两侧至胸锁乳突肌前缘。用 无菌纱布保护切口,牵开上下皮瓣,用血管钳提起颈白线两侧组织,切开颈白线 直达甲状腺固有被膜。 探查发现,甲状腺两叶上极可及多发结节,左叶上极可及一囊性结节,约 2*1.8cm。分离左叶甲状腺上极,结扎甲状腺上动脉,用数把血管钳夹住甲状腺 组织,边钳夹边切除,将左叶部分甲状腺连囊肿切除,送冰冻,缝合左叶残面。 术中冰冻报告:甲状腺囊肿。同法离断右甲状腺血管,用数把血管钳夹住甲状腺 组织,边钳夹边切除,将右叶部分切除。缝合右叶残面,以生理盐水冲洗术野, 彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根,持续负压吸引。清点纱布器械无误 后,逐层缝合,表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安 返。 4.甲亢手术 患者取仰卧位,肩部垫高,颈部过伸位,麻醉达成后,常规消毒铺巾,在胸骨切 迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口(kocher 切口) 。依次切开皮肤、皮 下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,用盐水巾保护皮肤,在颈阔肌深面用电 刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,下至胸骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿 胸锁乳突肌前缘切开筋膜,分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。 牵开上下皮瓣,用止血钳提起颈白线两侧组织, 切开颈白线直达甲状腺固有被 膜,然后上下切开,横行切开右侧颈前肌群。探查见患者右侧甲状腺大小约
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8× 6× 5cm3,内有数枚结节,最大约 2cm;左侧大小约 6× 5× 4cm3,内未见结 节。向上分离右侧甲状腺上极,离断结扎甲状腺上动静脉,向下分离至甲状腺中 极,结扎离段中静脉,暴露喉返神经,避免损伤,分离结扎甲状腺下极动静脉, 予以结扎后离断;连同峡部,用数把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边切除,切 除右侧甲状腺腺叶,保留背面少量被膜。标本送冰冻,结果示:右侧结节性甲状 腺肿伴甲状腺功能亢进。向上分离左侧甲状腺上极,离断结扎甲状腺上动静脉, 向下分离至甲状腺中极,结扎离段中静脉,暴露喉返神经,避免损伤,分离结扎 甲状腺下极动静脉,予以结扎后离断;用数把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边 切除,切除左侧甲状腺大部分,保留约 2 拇指大小甲状腺;结扎切面出血点,缝 合切面。置一颈部引流管;仔细止血;清点器械无误后,依次缝合各层,表面皮 肤以皮内缝合法缝合。术中出血约 200ml,术程顺利,病人安返。 5.右甲状腺腺叶切除术+左侧甲状腺次全切除术+右侧颈部淋巴结清扫 患者取仰卧位,肩部垫高,颈部过伸位,麻醉达成后,常规消毒铺巾,在胸骨切 迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口(kocher 切口) 。依次切开皮肤、皮 下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,用盐水巾保护皮肤,在颈阔肌深面用电 刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,下至胸骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。牵 开上下皮瓣,用止血钳提起颈白线两侧组织,切开颈白线直达甲状腺固有被膜, 然后上下切开。探查见右侧及峡部甲状腺内有数枚结节,暗红色,质硬,最大约 2.5cm,整个包绕气管,局部侵犯气管,并与双侧喉返神经粘连,部分甲状腺延 伸致胸骨后方,周围可见十数枚肿大淋巴结;质硬,最大约 1.5cm,其中可见已 肿大淋巴结与右侧颈总动脉及右侧颈内静脉粘连致密;左侧探查未见结节。切除 右侧甲状腺上极部分肿块,标本送冰冻,结果示:右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结 转移。 决定行右甲状腺腺叶切除术+左侧甲状腺次全切除术+右侧颈部淋巴结清 扫。 将切口向右侧乳突处延伸呈 L 型切口,切开皮肤、皮下、颈阔肌,分离颈阔肌直 至颈总动脉甲状腺分支水平上约 1cm 处;向上分离结扎甲状腺上极动静脉;向 下分离至甲状腺中极,结扎离段中静脉,分离右侧甲状腺下极,结扎并离段甲状 腺下动静脉, 连同腺峡部及右侧剩余甲状腺及病灶一并切除;暴露左侧甲状腺下 极,离断结扎甲状腺下动静脉,向上分离至甲状腺中极,结扎离段中静脉,分离 结扎甲状腺上极动静脉;沿甲状腺后包膜切除,切除左侧甲状腺大部分,仅剩后 包膜及约半个拇指大小。结扎切面出血点,对拢缝合切面。沿胸锁乳突肌前缘切 开筋膜, 分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙,上至颈总动脉甲状 腺分支水平上约 1cm, 下至锁骨水平, 牵开胸锁乳突肌, 沿颈内静脉骨骼化处理, 上至颈内静脉面静脉分支水平, 下至锁骨水平, 骨骼化颈总动脉, 下至锁骨水平, 上至颈总动脉甲状腺分支水平,保留迷走神经、膈神经、副神经进行右侧颈部清 扫,上至颈总动脉甲状腺分支水平,下至锁骨水平,内至气管右侧缘,外至斜方 肌外侧缘,连同右侧颈前肌群(右胸锁乳突肌除外)整个切除。 置一颈部引流管;仔细止血;清点器械无误后,缝合皮下及皮肤层。术中出血约 300ml,术程顺利,病人安返;标本送病理。 6.甲状腺腺叶切除术 患者取仰卧位,肩部垫高,颈部过伸位,麻醉达成后,常规消毒铺巾,在胸骨切 迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口(kocher 切口) 。依次切开皮肤、皮 下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,用盐水巾保护皮肤,在颈阔肌深面用电 刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,下至胸骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿
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胸锁乳突肌前缘切开筋膜,分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。 牵开上下皮瓣,用止血钳提起颈白线两侧组织, 切开颈白线直达甲状腺固有被 膜,然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中极背面有一约 4× 3cm2 左右结节, 灰白色囊性,左侧探查未见结节。向下分离右侧甲状腺下极,暴露喉返神经,避 开喉返神经,离断结扎甲状腺下动静脉,向上分离至甲状腺中极,结扎离段中静 脉,分离结扎甲状腺上极动静脉;保留甲状腺峡部,用数把血管钳夹住甲状腺组 织,边钳夹边切除,切除右侧甲状腺约 85%甲状腺,保留背面少量被膜。标本 送冰冻,结果示:右侧甲状腺囊肿。结扎切面出血点,缝合切面。置一颈部引流 管;仔细止血;清点器械无误后,依次缝合各层,表面皮肤以皮内缝合法缝合。 术中出血少量,术程顺利,病人安返。 7.双侧甲状腺腺瘤切除术 颈丛麻醉完毕,患者取平卧位,常规消毒、铺巾。 取颈前横行切口,长约 6cm,切开皮肤、皮下组织、颈阔肌,游离皮瓣,沿颈前 正中线切开颈白线,暴露甲状腺,左侧甲状腺下极可扪及一约 2.5cmX2.0cmX2.0cm 的囊性肿物,右甲状腺上极及下极均扪及一肿物,约 0.5cmX0.5cmX0.5cm 及 1.5cmX1.0cmX1.0cm,质中,质地中等,表面光滑,边 界清楚,考虑为双侧甲状腺腺瘤。决定行双侧甲状腺腺瘤切除术。游离双侧甲状 腺,注意保护喉返神经、喉上神经,沿肿物边缘钝性、锐性交替分离肿物,完整 切除肿物,检查肿物包膜完整。用 1 号丝线缝合甲状腺创面,严密止血,沿切口 放置橡皮引流片,逐层缝合切口。 术程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。 标本送检病理。 8.甲状腺次全切除术 硬膜外麻醉:麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒、铺巾。 于颈前作一弧形切口,长约 5.5cm,依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌,于颈阔肌 下游离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,向右牵拉颈前肌群, 游离甲状腺外科被 膜,并充分显露右甲状腺,探查下部一腺瘤,约 1.5X1.0X1.0cm3 大小,质中,切 开甲状腺组织,分离肿瘤见包膜完整,予切除送病理检查,间断缝合甲状腺创面,同 法切除左甲状腺中部一腺瘤,约 0.6X0.5X0.5cm3 大小,质中,包膜完整。查无活 动性出血点,置橡皮片引流 1 条,逐层缝合关闭切口。 手术术程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。 局部麻醉:患者取仰卧位,常规消毒、铺巾,0.5%利多卡因局部麻醉成功后。 于颈前作一弧形切口,长约 5.5cm,依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌,于颈阔肌 下游离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,牵拉颈前肌群,游离甲状腺外科被膜, 充分显露,探查左右甲状腺各数个拇指大小腺瘤,质中,切开甲状腺组织,分离 肿瘤见包膜完整。靠近右甲状腺上下极结扎甲状腺上、下动静脉,以及中静脉, 楔形次全切除右侧甲状腺,并包埋缝合残余腺叶,约拇指大小,检查切下之甲状 腺叶,未见甲状旁腺。再同样楔形次全切除左侧甲状腺,彻底止血后,置橡皮片 引流条 1 条,清点手术用物无误,逐层缝合关闭切口。 手术术程顺利,术中出血约 30ml,麻醉效果好,术后安返病房。大体标本送病 理检查。 9.甲状腺功能亢进 麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒、铺巾。 取颈前区做一弧形切口,长约 8cm,依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌,于颈阔肌
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下游离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,切开颈白线,向外牵拉颈前肌群,游离 甲 状 腺 外科 被 膜, 充分 显 露 甲状 腺 , 探查双 侧 甲 状腺 弥 漫性 增大 , 右 侧 约 6X4X3cm3 大小,左侧约 6X5X3cm3 大小,质中,未触及结节,峡部缺如。切断 右甲状腺悬韧带后, 靠近右甲状腺上下极结扎甲状腺上、 下动静脉, 以及中静脉, 楔形次全切除右侧甲状腺,并包埋缝合残余腺叶,约拇指大小,检查切下之甲状 腺叶,未见甲状旁腺。再同样楔形次全切除左侧甲状腺,彻底止血后,置橡皮片 引流条 2 条,另作切口引出,清点手术用物无误后逐层缝合关闭切口。 手术顺利,术中出血约 1000ml,麻醉效果好,术后安返病房。标本送病理。 10.颈部淋巴结活检术 患者取仰卧位,定位需活检淋巴结,常规消毒铺巾,局部浸润麻醉,取胸锁乳突 肌前作横切口约 2cm ,逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌,寻找淋巴结,约 1cm*0.3cm, 予以切取送病检。 查无活动性出血, 清点纱布器械无误, 逐层关回。 手术过程顺利,术中出血少,术毕,安返病房。 11.甲状腺囊肿切除术 患者仰卧位, 麻醉起效后常规消毒铺巾,取胸骨颈静脉切迹上两横指相应的皮肤 皱纹处做切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌,结扎、切断颈前静脉,游离上下 皮瓣,纵行切开颈白线,钝性分离颈前肌与甲状腺包膜间隙后,将一侧肌肉牵开 即可显露肿块。用手指沿肿块边缘钝性分离,分离到达肿块基底部后,用弯血管 钳夹住蒂部后切断,结扎止血,将甲状腺肿块完整切除。探查左侧甲状腺,未扪 及明显肿块。仔细止血后,清除手术野中的积血及残留组织碎片,间断缝合甲状 腺的残腔,用不吸收线缝合横断的颈前肌,缝合颈白线,颈阔肌。缝合皮下组织 及皮肤切口。放置引流片一条。术毕,切除组织送病理检查。 12. 左甲状腺肿块 术前诊断:左甲状腺肿块,腺瘤?恶变待排 left thyroid masses, adenoma?malignant change need to roul out 术 后 诊断:左甲状腺 肿块 , 甲状腺腺 瘤 left thyroid masses, left thyroid adenoma 手术方式:左侧甲状腺腺叶大部切除 术中冰冻 subtotal lobectomy of the left thyroid 麻醉方式: 插管全麻加颈丛麻醉 General anesthesia and block of cervical plexus 术中所见: 术中见左甲状腺腺叶内 1cm*1cm 大小肿块,实性,质地硬, 边界尚清.。 周围未 见肿大淋巴结。 手术经过: 1. 气插全麻,取仰卧位,肩下垫枕,头部后仰,两侧置沙袋固定,常规消毒 铺巾。 2. 在胸骨切迹上一横指处,顺皮纹方向作领式横切口,两端达胸锁乳突肌外 侧缘,切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层,在颈阔肌和颈深筋膜的疏 松组织平面分离皮瓣,上至甲状软骨上缘,下至胸骨切迹,充分显露颈深筋膜外 层。 3. 提起正中线两侧的筋膜,切开颈白线直达甲状腺包膜,沿正中线剪开,上 至甲状软骨, 下达胸骨切迹。 分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳 突肌前缘。 4. 分离结扎切断甲状腺中静脉,将腺叶向内侧提起,沿外侧缘向下游离甲状
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腺下极。 5. 在甲状腺峡部后方,气管前方置两把血管钳,在其间将峡部切断并结扎。 6. 将腺叶向外上牵开,显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉,在甲状腺背面 结扎切断血管, 近端双重结扎, 避免损伤喉返神经。 分离腺叶与后方包膜间粘连, 游离甲状腺下级。 7. 于近环甲关节处保留腺体侧叶后面下三分之二的甲状腺后包膜和腺体,仅 留小片遮盖喉返神经及甲状旁腺的组织,在预定切线上钳夹切断腺组织,移除标 本立即送冰冻。 8. 冲洗创面,确切止血。等冰冻回报示"甲状腺腺瘤"后逐层缝合切口,采用 皮内缝合法。 9. 手术经过顺利,术中出血约 30ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术 后标本送病检,病人送 PACU。 13. 甲状腺肿块 术后诊断:甲状腺肿块,腺瘤?结节性甲状腺肿?恶变待排 thyroid masses, adenoma?nodula thyroid?malignant change need to roul out 手术方式:右侧甲状腺腺叶切除加左侧甲状腺部分切除术 lobectomy of the right thyroid and subtotal lobectomy of the left thyroid 麻醉方式:插管全麻 General anesthesia 术中所见: 术中见甲状腺峡部 2cm*2cm 及 2.5cm*2.5cm 大小肿块,实性,质地硬, 边界尚清。右侧甲状腺向右推移,未及明显肿块。周围未见肿大淋巴结。 手术经过: 1. 气插全麻,取仰卧位,肩下垫枕,头部后仰,两侧置沙袋固定,常规消毒 铺巾。 2. 在胸骨切迹上两横指处,顺皮纹方向作领式横切口,两端达胸锁乳突肌外 侧缘,切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层,在颈阔肌和颈深筋膜的疏 松组织平面分离皮瓣,上至甲状软骨上缘,下至胸骨切迹,充分显露颈深筋膜外 层。 3. 切开颈白线直达甲状腺包膜,沿正中线剪开,上至甲状软骨,下达胸骨切 迹。 分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘,因右侧甲状腺 腺叶被肿块推移,位置较深,故切断右侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌,以充分显露 甲状腺右叶。 4. 切断甲状腺中静脉,将腺叶向内侧提起,沿外侧缘向上游离甲状腺上极, 分离出甲状腺上动、静脉,靠近甲状腺切断血管,避免损伤喉上神经外支,近端 双重结扎。将甲状腺上极向内上牵开,显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉,切 断血管,近端双重结扎,避免损伤喉返神经。 5. 将甲状腺右侧叶向左方牵开,显露峡部,钝性分离峡部和气管前间隙,继 续分离左侧甲状腺,将腺叶向上牵开,显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉,切 断血管,近端双重结扎,避免损伤喉返神经。分离腺叶与后方包膜间粘连,游离 甲状腺下级。切断甲状腺中静脉。距上极约 2cm 处切断左侧腺叶,残端缝扎止 血。移去标本。 6. 冲洗创面,确切止血,置一 100ml 的负压引流球于残腔内。逐层缝合切口, 采用皮内缝合法。 7. 手术经过顺利,术中出血约 100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意, 术后标本送病检,病人送 PACU。
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14. 甲状腺峡部肿块 masses of isthmus of thyroid 术后诊断:甲状腺峡部肿块 masses of isthmus of thyoid 手术方式:甲状腺峡部切除加右侧腺叶部分切除术,术中冰冻 resection of the isthmus and part of the right side of the thyroid , intraoperative biopsy. 麻醉方式:插管全麻 general anesthesia 术中所见:术中见甲状腺峡部偏左侧直径约 1.0cm 囊实性肿块,偏右侧可见直径 约 0.4cm 囊实性肿块,周围未见肿大淋巴结。 手术经过: 1. 气插全麻,取仰卧位,肩下垫枕,头部后仰,两侧置沙袋固定,常规消毒 铺巾。 2. 在胸骨切迹上两横指处,顺皮纹方向作领式横切口,两端达胸锁乳突肌外 侧缘,切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层,在颈阔肌和颈深筋膜的疏 松组织平面分离皮瓣,上至甲状软骨上缘,下至胸骨切迹,充分显露颈深筋膜外 层。 3. 结扎颈前静脉上、下端,切开颈白线直达甲状腺包膜,沿正中线剪开,上 至甲状软骨,下达胸骨切迹。显露甲状腺峡部。如术中所见,决定行甲状腺峡部 切除加右侧腺叶部分切除术。 4. 切断甲状腺中静脉,钝性分离峡部和气管前间隙,在甲状腺左侧肿块外侧 0.5cm 处切断甲状腺,将峡部向右侧提起,分离甲状腺峡部,在右侧肿块外侧约 0.5cm 处切断甲状腺右叶。双侧甲状腺残端缝扎止血,标本送冰冻。 5. 手术野彻底止血,冰冻报告为结节性肿,清点器械无误后逐层关闭切口。 6. 手术经过顺利,术中出血约 20ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术 后标本送病检,病人送 PACU。 15. 双侧甲状腺髓样癌 Bilateral medullary thyroid cancers 术前及术后诊断:双侧甲状腺髓样癌 Bilateral medullary thyroid cancers 手术方式:术中冰冻、双侧甲状腺及峡部全切除术 Intraoperative biopsy,total thyroidectomy of bilateral thyroid and isthmus 麻醉方式:插管全麻 术中所见:术中见甲状腺左叶中部一约 2cm 大小结节,质硬;峡部正常;右叶 上极约 1cm 大小肿块,质硬,剖面由多个小结节组成。术中冰冻报告双侧甲状 腺髓样癌。两侧颈部淋巴结均未肿大。 手术经过: 1. 气插全麻,取仰卧位,肩下垫枕,头部后仰,两侧置沙袋固定,常规消毒铺 巾。 2. 在胸骨切迹上两横指处,顺皮纹方向作领式横切口,两端达胸锁乳突肌外侧 缘,切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层,在颈阔肌和颈深筋膜的疏松 组织平面分离皮瓣, 上至甲状软骨上缘, 下至胸骨切迹, 充分显露颈深筋膜外层。 3. 结扎颈前静脉上、下端,切开颈白线直达甲状腺包膜,沿正中线剪开,上至 甲状软骨, 下达胸骨切迹。 分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突 肌前缘,显露甲状腺。探查如术中所见,术中冰冻报告为甲状腺髓样癌。拟行双 侧甲状腺及峡部全切除术。 4. 先行左侧甲状腺及峡部全切除术。切断左侧甲状腺中静脉,将腺叶向内侧提 起,沿外侧缘向上游离甲状腺上极,分离出甲状腺上动、静脉,靠近甲状腺切断
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血管,避免损伤喉上神经外支,近端双重结扎。将甲状腺上极向内上牵开,显露 甲状腺下极和甲状腺下动、静脉,切断血管,近端双重结扎。钝性分离并避免损 伤喉返神经。保护甲状旁腺。完全游离下极后,将左侧甲状腺翻向对侧,在气管 壁表面锐性解剖,将腺体游离至峡部后整块切除。 5. 再行右侧甲状腺全切除术。切断右侧甲状腺中静脉,将腺叶向内侧提起,沿 外侧缘向上游离甲状腺上极,分离出甲状腺上动、静脉,靠近甲状腺切断血管, 避免损伤喉上神经外支,近端双重结扎。将甲状腺上极向内上牵开,显露甲状腺 下极和甲状腺下动、静脉,切断血管,近端双重结扎。钝性分离并避免损伤喉返 神经。保护甲状旁腺。完全游离下极后,将右侧甲状腺翻向对侧,在气管壁表面 锐性解剖,将腺体游离后整块切除。 6. 清除甲状腺旁肿大淋巴结。 7. 冲洗创面,确切止血,置一 100ml 的负压引流球于残腔内。逐层缝合切口。 8. 手术经过顺利,术中出血约 100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术 后标本送病检,病人送 PACU。 乳房手术 1.乳房区段切除术 患者今日取仰卧位,硬膜外阻滞达成后,常规消毒铺巾,作乳晕旁弧型切口切开 皮肤,暴露乳腺组织,探察见乳房外上象限内大量质硬结节,用组织钳夹持皮肤 下组织牵开,以电刀在乳腺组织和皮下组织之间,适当游离皮瓣。将病变区及包 括肿瘤在内的乳腺组织充分暴露。 将乳房外上象限在病变两侧呈梭型切开乳腺组 织,切向深部时,将两侧切口逐渐靠向乳头,逐渐相互连接,切除病变乳腺。以 稀碘伏冲洗创面,彻底止血。于切缘处放置 14#硅胶引流管一根,清点器械无 误后,缝合切口,表皮皮内缝合。引流管以负压引流袋持续负压吸引。术中出血 少量,术程顺利,病人安返。 2.腺瘤切除术 硬膜外阻滞达成后,平卧位,常规消毒铺巾,作右乳晕旁弧型切口切开皮肤,暴 露乳腺组织,探查见右乳外下象限内约 2*1.8cm 肿块,质中。用组织钳夹持皮 下组织牵开, 以电刀切开肿块包膜, 游离并切除肿块。 作左腋前斜切口切开皮肤, 暴露乳腺组织,探查见左乳外上象限内约 3*2.5cm 肿块,质中。同上法切除肿 块。术中冰冻报告:纤维腺瘤。彻底止血,清点纱布器械无误后,缝合切口,表 皮皮内缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。 3.乳腺癌改良根治切除术 麻醉达成后,平卧位,常规消毒铺巾,切开皮肤,挖除肿瘤,送冰冻病理, 结果示:乳腺导管癌。决定行乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心,环绕乳房 作一横梭型切口,切口距肿瘤 5cm 左右。切开皮肤后,在皮肤及浅筋膜之间向 两侧潜行分离,保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨,下至腹直肌 上方,内抵胸骨正中线,外侧至背阔肌前方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离,然 后分离胸大肌、胸小肌间脂肪淋巴组织,在腋窝顶部解剖腋静脉,清除腋血管神 经周围的脂肪淋巴组织,分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织,最后将其 与腋部淋巴结、脂肪组织、整个乳房成块切除。保留胸大肌、胸小肌、胸前神经 分支以及胸长和胸背神经及肩胛下血管。以蒸馏水冲洗创面,彻底止血。于腋窝 处放置橡皮引流管一根,持续负压吸引。清点纱布器械无误后,缝合皮肤。术中 出血少,术程顺利,病人安返。 4.乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术
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硬膜外阻滞达成后,平卧位,常规消毒铺巾,以肿瘤为中心,环绕乳头作一 横梭型切口,用蚊式钳夹持皮下组织牵开,以电刀在乳腺组织和皮下组织之间, 适当游离皮瓣,将乳腺组织充分暴露。从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺, 切除乳腺,见肿块大小约 7cm*6cm,边界不清,质硬,色灰白。术中冰冻病理 报告:左乳浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根治术。 清理皮瓣多余脂肪,保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨,下至腹 直肌上方, 内抵胸骨正中线, 外侧至背阔肌前缘。 然后分离暴露胸大肌、 胸小肌, 于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间隙, 清除脂肪结缔组织。 在胸小肌深面进入腋窝, 逐步小心分离至暴露腋静脉及臂丛神经,清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组 织,保留肩胛下静脉,结扎腋血管各分支,清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔 肌前缘向内侧分离肩胛下血管, 清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。并在肩胛 下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经,切除淋巴脂肪组织。将胸肌 间淋巴结、腋淋巴结整块切除,保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸 背神经。以稀碘伏和温生理盐水冲洗创面,彻底止血。于腋窝处放置一引流管, 持续负压吸引。清点器械无误后,缝合皮肤。 术中出血 100ml,术程顺利,病人安返病房。标本及挖取淋巴结共 30 枚送病理。 5. 左乳癌改良根治术+腹部皮瓣转移手术 患者今取仰卧位,麻醉达成后,常规消毒铺巾,探查见左乳乳头上方一大小约 5cm,质硬,界欠清,活动欠佳,与皮肤轻度粘连,与胸壁无粘连,腋窝可及数 枚淋巴结,质硬,活动欠佳;右乳无殊;取左乳肿块部位约 3cm 长切口,切开 皮肤,切除部分肿瘤,送冰冻病理,结果示:左乳腺浸润性导管癌。决定行左乳 腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心,环绕乳房作一横型梭状切口,切口距肿瘤 边缘 4cm 左右。切开皮肤后,分离皮瓣,在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离, 保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨,下至腹直肌上方,内抵胸骨 正中线, 外测至背阔肌前缘。 由内向外, 由下向上, 将乳腺从胸大肌筋膜浅面 (包 括筋膜)分离。然后分离暴露胸大肌、胸小肌,于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间 隙,清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝,逐步小心分离至暴露腋静脉及 臂丛神经,清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织,结扎腋血管各分支(保留肩 胛下静脉) , 清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管, 清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。 并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上 分离保护胸长神经, 将乳房向外侧牵拉, 切除淋巴脂肪组织。 将乳房向外侧牵拉, 切除淋巴脂肪组织。 至此乳腺、 胸肌间淋巴结、 腋淋巴结整块切除, 保留胸大肌、 胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。考虑皮瓣对合困难,拟行腹部皮瓣转 移术:取脐下一梭形切口(包括肚脐) ,切口长约 25cm,切开皮肤及皮下脂肪 组织,右侧在腹直肌浅筋膜外进行分离,穿支血管予以电凝止血;分离并保留肚 脐;分离左侧皮下组织,直至脐周 4cm 以内,保留腹璧上动脉及其分支,沿中 间切开左侧腹直肌浅筋膜直至肋下,分离腹直肌终点并离段,保留左腹璧上动脉 血供,分离左腹直肌;将乳房区皮下与腹部皮下贯通,将带左腹直肌及左腹璧上 动脉的腹璧皮瓣通过贯通处转移至乳房区,检查血供完好,将皮瓣下部固定于第 六肋,于腋窝处放置一引流管,以温生理盐水冲洗创面,彻底止血。缝合乳房区 皮肤;另外腹部创面仔细止血,对拢缝合已切开的腹直肌浅筋膜,清点器械无误 后,缝合皮肤。引流管持续负压吸引。术中出血 300ml,术程顺利,病人安返。 标本及淋巴结送病理。 6.乳房单纯切除术
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患者今日取仰卧位,硬膜外阻滞达成后,常规消毒铺巾,作乳晕旁环型切口切开 皮肤,暴露乳腺组织,探察见乳晕下乳腺正中直径 5cm 左右质硬结节,切除肿 块送冰冻病理示:乳腺炎性肿块伴出血坏死,导管上皮增生。决定行右侧乳房单 纯切除术。用组织钳夹持皮肤下组织牵开,以电刀在乳腺组织和皮下组织之间, 适当游离皮瓣。将乳腺组织充分暴露。从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺, 完全分离后,切除乳腺。以稀碘伏冲洗创面,彻底止血。于切缘处放置 14#硅 胶引流管一根,清点器械无误后,缝合切口,表皮皮内缝合。引流管以负压引流 袋持续负压吸引。术中出血少量,术程顺利,病人安返 7.乳腺癌根治术 患者今日取仰卧位,全麻达成后,常规消毒铺巾,切开皮肤,挖除肿瘤,送冰冻 病理,结果示:乳房癌。决定行左侧乳腺癌根治术。以肿瘤切口为中心,环绕乳 房作一梭型切口,切口距肿瘤 2cm 左右。切开皮肤后,在皮肤及浅筋膜之间向 两侧潜行分离,保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨,下至腹直肌 上方,内抵胸骨正中线,外测至背阔肌前方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。然 后逐步分离胸大肌,至肱骨大结节胸大肌起始部,切断胸大肌肌腱,暴露胸小肌, 保留胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经外测支。在喙突处切断胸小肌止点,在胸小肌 深面解剖腋静脉,清除腋血管周围的淋巴组织,保留胸长神经、胸背神经及肩胛 下血管。切断胸小肌与肋骨的附着处,分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组 织,将其与腋部淋巴结、脂肪组织、胸小肌和整个乳房成块切除。保留胸前神经 分支以及胸长和胸背神经。以稀碘伏冲洗创面,彻底止血。于胸大肌和腋窝处放 置 18#硅胶引流管两根,持续负压吸引。清点器械无误后,缝合皮肤。术中出 血 200ml,术程顺利,病人安返。 8.乳腺腺瘤切除术 硬膜外阻滞达成后,平卧位,常规消毒铺巾,作右乳晕旁弧型切口切开皮肤,暴 露乳腺组织,探查见右乳外下象限内约 2*1.8cm 肿块,质中。用组织钳夹持皮 下组织牵开, 以电刀切开肿块包膜, 游离并切除肿块。 作左腋前斜切口切开皮肤, 暴露乳腺组织,探查见左乳外上象限内约 3*2.5cm 肿块,质中。同上法切除肿 块。术中冰冻报告:纤维腺瘤。彻底止血,清点纱布器械无误后,缝合切口,表 皮皮内缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。 9.右乳腺癌改良根治术 手术经过: 麻醉成功后,患者取仰卧位,右上肢外展 90 度,常规消毒、铺巾。 作右乳晕切口,长约 3cm,依次切开皮肤、浅筋膜,于肿物周围禊行切口乳 腺组织,完整切除一肿物,约 2.0cmX2.0cmX2.0cm 大小,质中,送快速病理检 查示:右乳腺癌,决定行右乳腺癌改良根治切除术。于距肿物周围约 4cm 作一 长梭形切口,长约 25cm,依次切开皮肤、浅筋膜,于皮下向四周游离皮瓣,上 至锁骨,下至腹直肌前鞘,内至胸骨,外至背阔肌前缘。于乳腺后方游离,切除 胸大肌筋膜,结扎穿支气管。解剖腋血管鞘,结扎分支小血管,注意保护胸长神 经、胸背神经,清除腋窝淋巴结脂肪组织,将右乳腺包括乳头完整切除送病理检 查。清除胸大小肌间淋巴结脂肪组织,电凝止血,冲洗创面干净,查无活动性出 血点,器械敷料清点无误,无张力间断缝合皮下组织、皮肤,关闭切口,加压包 扎。 手术术程顺利,术中出血约 50ml,麻醉效果好,术后安返病房。 10.双乳区段切除术+巨乳缩小手术+双乳塑形术+右侧副乳切除术
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患者今日取仰卧位,麻醉达成后,常规消毒铺巾、留置导尿,作绕乳晕一圆形切 口及该切口外约 2.5cm 处一圆形切口,切除该两圆形切口内的皮肤,用组织钳 夹持皮肤下组织牵开,以电刀在乳腺组织和皮下组织之间,适当游离皮瓣。将乳 腺组织充分暴露。取外上象限,以水平线为下界,以乳晕侧 45 度角线为上界, 作一长约 10cm 梭型区段切除,深达乳房后间隙,区段切除后仔细止血, (切除 约 150 克) ;用 3-0 DEXON 对拢缝合切缘,取内上象限,以水平线为下界,以 乳晕侧 30 度角线为上界,作一长约 8cm 梭型区段切除,深达乳房后间隙,区段 切除后仔细止血, (切除约 60 克) ;用 3-0 DEXON 对拢缝合切缘;用 1-0 PROLENE 荷包式皮下缝合大圆切口,抽紧荷包,至内口直径约 5cm,将内口与 乳晕切缘用 6-0 DEMORON 缝合。同样处理对侧乳房。另取右侧腋窝处一皮肤 皱褶作一长约 5cm 切口,切开皮肤,分离副乳组织,予以切除,仔细止血,用 5 -0 DEXON 皮内缝合皮肤。术后清点器械及纱布无误;术中出血少量,术程顺 利,病人安返。 11.副乳切除术 硬膜外麻醉成功后,患者取平仰卧位,常规消毒、铺巾。 作左乳切口,长约 10cm, ,切除原切口瘢痕,依次切开皮肤、浅筋膜,探查左 乳腺体残留少量,予分离乳腺后方粘连,完整切除残留腺体。 于皮下向外上方游离, 切除左侧副乳,电凝止血,查无活动性出血点,置橡皮槽引流 1 条,间断缝合皮 下组织、皮肤,关闭切口。同法切除右侧乳腺残留腺体、右侧副乳。 术程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。标本送病理。 12.左乳癌改良根治切除术 麻醉成功后,患者取平仰卧位,左上肢外展 90 度,常规消毒、铺巾。 作左乳晕切口,长约 3cm,依次切开皮肤、浅筋膜,于肿物周围楔形切开乳腺组 织,分离乳腺后方粘连,完整切除一肿物, 约 4.0X3.0X3.0cm 大小,质中, 送快速病 理检查示:乳腺癌,决定行左乳癌改良根治切除术。于距肿物周围约 4cm 作一长 梭形切口,长约 25cm,依次切开皮肤、浅筋膜,于皮下向四周游离皮瓣,上至锁 骨,下至腹直肌前鞘,内至胸骨,外至背阔肌前缘。于乳腺后方游离,切除胸大肌 筋膜,结扎穿支血管。解剖腋血管鞘,结扎分支小血管,注意保护胸长神经、胸 背神经,清除腋窝淋巴脂肪组织,将左乳腺包括乳头完整切除送病理检查。清除 胸大小肌间、锁骨上淋巴脂肪组织,电凝止血,冲洗创面干净,查无活动性出血 点,无张力间断缝合皮下组织、皮肤,关闭切口,加压包扎。 手术术程顺利,术中出血约 50ml,麻醉效果好,术后安返病房。 13.改良式乳腺癌根治术 麻醉起效后,患者仰卧位,常规消毒铺巾。距肿瘤边缘约 5 厘米做梭形切口,切 口长径约 15 厘米。在皮肤与浅筋膜间做皮瓣分离,皮瓣下保留约 0.5 厘米厚的 皮下脂肪层,上界为锁骨下缘,下界达肋弓处,内侧界近胸骨,外侧界为背阔肌 前缘,乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。将胸大肌、胸小肌分离,保留胸肩峰动脉胸 肌支和胸前神经外侧支,切断其内侧支。在喙突处切断胸小肌止点,在胸小肌深 面解剖腋静脉,清除腋血管周围的淋巴组织。保留胸长神经、胸背神经及肩胛下 血管支。切断胸小肌与肋骨的附着处,分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组 织,将其与腋部淋巴结、脂肪组织、胸小肌和整个乳房成块地切除。 (如保留胸 大肌和胸小肌,在清除胸小肌筋膜和胸肌间淋巴结时,需将乳房向外侧牵拉,将 淋巴脂肪组织切除) 。乳腺、胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除后,保留胸大肌、 胸小肌、胸前神经分支以及胸长和胸背神经。放置负压引流管。仔细伤口创面止
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血,缝合皮肤。切除组织送病理检查。术毕。 14. 右乳癌 Right breast cancer 术前及术后诊断:右乳腺癌 手术方式:右乳腺癌改良根治切除术 Modified radical mastectomy for right breast cancer 术中所见:肿块位于右乳下象限,直径约 5cm,质硬,界不清,活动差。右侧腋 窝淋巴结 未及肿大。右侧乳房无殊。 手术经过: 1. 平卧位,左上肢外展,常规消毒铺巾。 2. 麻醉成功后,取右乳下象限皮纹切口,长约 5cm,切开皮肤、皮下组织后 找到肿块组织,用组织钳夹持肿块,区段切除右乳下象限之腺体。 3. 将肿块组织送冰冻,报告为右乳腺侵润性导管癌。即行改良式左乳腺癌根治 切除术。 4. 取纵式梭形切口,切缘距肿块边缘 5cm。 5. 在皮肤和浅筋膜间分离皮瓣,上至锁骨下缘,下达腹直肌上缘,内至胸骨右 缘,外至背阔肌前缘,将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。 6. 将胸大、小肌分离,在胸大肌深面清除肌间淋巴组织。暴露腋血管,清扫腋 窝淋巴结,保留胸长神经、胸背神经和肩胛下血管支。移除标本。 7. 检查创口内无活动性出血,冲洗创面。留置 200ml 的负压引流球。用丝线 间断缝合切口。 8.手术经过顺利,术中出血约 200ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术 后标本送病检,病人送 PACU。 阑尾手术 1.腹腔镜阑尾切除术 手 术 记 录 手术日期: 术前诊断: chronic appendicitis 术后诊断: chronic appendicitis 手术方式: 腹腔镜阑尾切除术 laparoscopic appendectomy 麻醉方式: general anesthesia 术中所见: 阑尾无明显肿胀, 周围未见脓性积液, 回盲部结构解剖清楚, 无水肿, 阑尾腔内可及多枚粪石。 手术经过; 1. 平卧,气插全麻,置下肢气压带,消毒铺巾。 2. 于脐上作弧行 小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成 15 mmHg 气腹。 3. 拔出 气腹针,以套管针穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,检查腹腔表面为见异常。 4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺,右侧置抓钳,左侧置各种操作器械。 5. 改头高脚低左侧卧位,用抓钳提起阑尾,钝性解剖阑尾系膜,流离阑尾动脉后上 三个钛夹后切断阑尾动脉。 6. 流离阑尾至跟部,距回盲部 0.5cm 处用 loop 双 道套扎阑尾,切断阑尾。 7. 取出阑尾后腹腔冲洗,检查腹腔内无出血,缝合切 口。 8. 手术经过顺利,出血量约 5ml,术中血压稳定,麻醉效果满意,病人安 返 PACU,标本送病检。 2.阑尾切除术 手术名称:阑尾切除术
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手术经过: 麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒皮肤,铺无菌巾单。 取麦氏点切口,长约 4.0cm,逐层进腹。见阑尾充血,无肿胀、化脓,无穿 孔及坏疽。诊断急性单纯性阑尾炎。决定行阑尾切除术。分束分离、结扎并切断 阑尾系膜达阑尾根部,距阑尾根部 0.3cm 结扎阑尾并切断,用碘酒、酒精、生 理盐水消毒阑尾残端。把阑尾残端包埋。探查腹腔未见活动性出血,器械及敷料 清点无误,逐层缝合切口。 手术术程顺利,术中出血少,麻醉满意,术后安返病房。 术后标本送病理。 3.阑尾切除术 麻醉成功后, 患者取平卧位, 常规消毒铺巾, 取右下腹 McBurney’s 切口长约 5cm 逐层进腹。打开腹膜见脓性液体溢出,吸引黄色脓性约 80ml,在右髂窝可见盲 肠,沿结肠带向下可找见阑尾,阑尾浆膜充血,轻度水肿,长约 4.5cm。盲肠无 法提至切口外, 用阑尾钳夹住阑尾系膜, 再用血管钳钳住阑尾系膜及其中的血管, 在两钳间剪断系膜分别结扎。在距根部约 0.5cm 的盲肠壁上用丝线作一浆肌层 荷包缝合,暂不打结。距阑尾根部 0.3cm 结扎阑尾并剪断阑尾,将残端粘膜用 电刀烧灼消毒,收紧荷包缝线,把阑尾残端埋入其内并打结,使阑尾残端完全埋 入。查术野无出血,清点器械纱布无误,逐层关腹。阑尾标本送病检。手术经过 顺利,术中出血量少,术毕安返病房。 4.阑尾切除术 麻醉起效后,患者仰卧位,常规消毒、铺巾。取右下腹麦氏切口,长约 5 厘米。 逐层切开皮肤、皮下组织,切开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌及腹横肌至腹 膜层, 用两把血管钳交替提起腹膜, 使之与腹腔内容物分开后, 切开腹膜后护皮。 打开腹腔后,见腹腔内无明显脓液,在盲肠前端找到阑尾,用阑尾钳夹住阑尾, 将其提到切口外。 在阑尾根部钳夹切断系膜后用 4 号丝线作双重结扎。 围绕阑尾 根部,在盲肠壁上以 1 号丝线作一浆肌层的荷包缝合。在阑尾根部结扎阑尾,在 距结扎线 0.5 厘米远处用弯血管钳钳夹阑尾,然后,紧贴弯血管钳将阑尾切除。 残端用活力碘涂擦处理。收紧荷包线包埋阑尾残端。将盲肠放回原处,清理腹腔 无活动性出血,清点器械、纱布、针线无误后逐层关腹。切除阑尾送病理检查。 术毕。 5. 腹腔镜阑尾切除术 术前及术后诊断: chronic appendicitis 手术方式: 腹腔镜阑尾切除术 laparoscopic appendectomy 麻醉方式:general anesthesia 术中所见: 阑尾无明显肿胀, 周围未见脓性积液, 回盲部结构解剖清楚, 无水肿, 阑尾腔内可及多枚粪石。 手术经过; 1. 平卧,气插全麻,置下肢气压带,消毒铺巾。 2. 于脐上作弧行小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成 15 mmHg 气腹。 3. 拔出气腹针,以套管针穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,检查腹腔表面为 见异常。 4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺,右侧置抓钳,左侧置各种操作器械。 5. 改头高脚低左侧卧位,用抓钳提起阑尾,钝性解剖阑尾系膜,流离阑尾动脉
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后上三个钛夹后切断阑尾动脉。 6. 流离阑尾至跟部,距回盲部 0.5cm 处用 loop 双道套扎阑尾,切断阑尾。 7. 取出阑尾后腹腔冲洗,检查腹腔内无出血,缝合切口。 8. 手术经过顺利, 出血量约 5ml, 术中血压稳定, 麻醉效果满意, 病人安返 PACU, 标本送病检。 腹股沟疝手术 1.疝修补术手术 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术(沈岩) 麻醉达成后,留置导尿管,平卧位,常规消毒铺巾,取右下腹股沟上循原切口进 入。原切口纤维化,解剖不清。打开腹外斜肌腱膜,仔细分离粘连,游离精索, 其内环扩大约 3 指,因寻找疝囊困难,将阴囊内容物提出,切开睾提肌,打开疝 囊,发现疝内容物为小肠,可轻易回送,囊外组织增厚,游离疝囊,在高位缝扎。 严密止血后,将阴囊内容放回阴囊。术中诊断:右斜疝。决定行右斜疝无张力修 补术。取巴德氏花瓣置入内环,周边与腹横筋膜及腹肌疤痕缝合数针,再以巴德 氏补片置于精索后方, 周边分别与腹股沟韧带及联合腱疤痕缝合数针固定以加强 后壁。查无活动性出血,清点纱布器械无误,缝合腹外斜肌腱膜,逐层关回。手 术过程顺利,术中出血少,术毕,安返病房。 2.疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术(沈倩云) 麻醉达成后,平卧位,常规消毒铺巾,取左耻骨联合至左髂前上棘连线上方两指 作斜切口长约 5cm。 逐层切开皮肤、 皮下组织, 探及皮下环, 打开腹外斜肌腱膜, 游离精索,切开睾提肌,打开疝囊,发现疝内容物已回缩,疝囊与腹腔相通。疝 囊位于腹壁下动脉的外侧,术中诊断:左腹股沟斜疝。游离疝囊,在疝环处高位 缝扎, 切除疝囊, 探查发现内环扩大约 3 指, 决定行左腹股沟斜疝无张力修补术。 取巴德氏花瓣顶部与疝囊缝扎处缝一针后置入内环,周边与腹横筋膜缝合数针, 再以巴德氏补片置于精索后方, 周边分别与腹股沟韧带及联合腱缝合数针固定以 加强后壁。 查无活动性出血, 清点纱布器械无误, 缝合腹外斜肌腱膜, 逐层关回。 手术过程顺利,术中出血少,术毕,安返病房。 3.疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术 麻醉成功后取仰卧位,常规消毒铺巾,取左腹股沟韧带中点上方 2cm 至左耻骨 结节连线作切口,长约 6CM。逐层切开皮肤,皮下组织,探及皮下环,打开腹 外斜肌腱膜,游离精索,在精索内上方找到疝囊,疝囊远端未进入阴囊。横断疝 囊,游离近端疝囊至疝囊颈部,予 2#线作荷包缝合关闭疝囊颈部,切除远端多 余疝囊组织。取 Pluge 网塞修剪后缝扎于疝囊颈部,填充内环处,并将 Mesh 片 修剪后于精索后方固定在耻骨膜、腹股沟韧带及联合肌腱加强腹壁,创面及切口 止血,探查无活动性出血,缝合腹外斜肌腱膜及皮肤,右侧同左侧操作顺序。清 点器械无误后逐层缝合。 手术经过顺利,术后安返。 4.左腹股沟斜疝修补术 手术日期: 术前诊断:双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia 术后诊断:双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia 手术方式:左腹股沟斜疝修补术 double inguinal hernioplasty 麻醉方式:硬麻 Epidural anesthesia 术中所见:疝囊从内环口突出,下至外环处,右疝囊外有一 5*5cm 大小的脂肪
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包块。打开疝囊,囊内容物无出血坏死。 手术经过: 1. 麻醉达成后,取平卧位,常规消毒铺巾。 2. 沿右腹股沟韧带 上方 2cm 处做一斜形切口,长约 7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜,提起并 切开腹外斜肌键膜,显露腹股沟管内容物。 3. 游离并用吊带提起子宫圆韧带 及血管,打开疝囊,如术中所见,将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔, 并在疝囊颈处结扎囊壁。 4. 在内环处放置补片,可容子宫圆韧带顺利通过, 将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。 5. 手术野彻底 止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织, 皮肤行皮内缝合。 6. 同法处理左 侧腹股沟斜疝。 7. 术程顺利,术中出血约 10ml, 术后病人安返 PACU 5.左侧腹股沟斜疝 手术名称: 手术经过: 患者在硬膜外麻醉成功后取仰卧位,常规消毒铺巾。 取左耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口,长约 6m 逐层切开 皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,腱膜下潜行分离,上显露联合腱,下显露腹股 沟韧带,切开提睾肌,于精索前内侧找到疝囊,打开,见疝内容物已返纳,疝囊 入口位于腹壁下动脉外侧,横断疝囊壁,近端向上剥离至内环口,7 号丝线缝扎 疝囊颈,远端疝囊壁止血后任其敞开,疝环缺损直径约 2cm,清点器械、敷料无 误,逐层缝合切口。 术程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。 6.左侧腹股沟斜疝并嵌顿 手术名称:左腹股沟斜疝嵌顿复位+无张力疝修补术 手术经过: 麻醉成功后,仰卧位,常规消毒术野,铺巾。 左腹股沟韧带平行切口,切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,见腹外斜肌 腱膜菲薄, 联合肌腱萎缩。 切开疝囊, 内为小肠嵌顿于腹股沟管内环, 血运良好。 将疝内容物返纳入腹腔, 横断疝囊, 高位游离并结扎。 修补腹横筋膜, 游离精索, 腹股沟管后壁内置巴德平片修补。间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤层。 手术经过顺利,麻醉满意,术中出血少,术后安返病房。 7.疝高位结扎术 麻醉起效后,患者仰卧位,常规消毒、铺巾。在右侧腹股沟中点上方 2 厘米处作 与之平行的斜切口, 长约 3 厘米。 逐层切开皮肤、 皮下组织, 切开腹外斜肌腱膜, 在精索外侧找到疝囊,用两把血管钳提起疝囊并切开,疝囊内容物为大网膜,向 腹腔内推入大网膜,在疝囊高位靠近内环口处结扎,清理切口无活动性出血,清 点器械、纱布、针线无误后逐层关腹。而后做包皮环切术。用两把蚊式钳分别夹 住包皮系带侧及其对侧并提起, 用剪刀向阴茎头方向剪开包皮,至内板离冠状沟 0.5 厘米处,然后平行于冠状沟环行剪掉多余包皮,止血并缝合创面,术毕。 8.无张力疝修补术 麻醉起效后,患者仰卧位,常规消毒、铺巾。在右侧腹股沟中点上方 2 厘米处作 与之平行的斜切口, 长约 7 厘米。 逐层切开皮肤、 皮下组织, 切开腹外斜肌腱膜, 显露腹股沟管,切开提睾肌,游离精索,用小纱条提起保护,在精索内侧找到疝 囊,用湿纱布将疝囊从精索上钝性剥离,并将疝囊从内环口推入腹腔,用网塞填 充内环口缺口,缝合数针,将网塞与周围组织固定,并铺补片于精索后方,将补 片周围固定在联合腱、腹股沟韧带、耻骨联合上,加强腹股沟管后壁,在精索上
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方缝合腹外斜肌腱膜,检查伤口无活动性出血,逐层关闭切口,术毕。 9. 左腹股沟斜疝修补术 术前及术后诊断:双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia 手术方式:左腹股沟斜疝修补术 double inguinal hernioplasty 麻醉方式:硬麻 Epidural anesthesia 术中所见:疝囊从内环口突出,下至外环处,右疝囊外有一 5*5cm 大小的脂肪 包块。打开疝囊,囊内容物无出血坏死。 手术经过: 1. 麻醉达成后,取平卧位,常规消毒铺巾。 2. 沿右腹股沟韧带上方 2cm 处做一斜形切口,长约 7cm, 逐层切开皮肤、脂 肪及浅筋膜,提起并切开腹外斜肌键膜,显露腹股沟管内容物。 3. 游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管,打开疝囊,如术中所见,将疝外脂肪 包块切除。将囊内容物纳回腹腔,并在疝囊颈处结扎囊壁。 4. 在内环处放置补片,可容子宫圆韧带顺利通过,将补片与邻近联合腱、耻骨 梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。 5. 手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织, 皮肤行皮内缝合。 6. 同法处理左侧腹股沟斜疝。 7. 术程顺利,术中出血约 10ml, 术后病人安返 PACU 10. 双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia 术后诊断:双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia 手术方式:左腹股沟斜疝修补术 double inguinal hernioplasty 麻醉方式:硬麻 Epidural anesthesia 术中所见:疝囊从内环口突出,下至外环处,右疝囊外有一 5*5cm 大小的脂肪 包块。打开疝囊,囊内容物无出血坏死。 手术经过: 1. 麻醉达成后,取平卧位,常规消毒铺巾。 2. 沿右腹股沟韧带上方 2cm 处做一斜形切口,长约 7cm, 逐层切开皮肤、脂 肪及浅筋膜,提起并切开腹外斜肌键膜,显露腹股沟管内容物。 3. 游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管,打开疝囊,如术中所见,将疝外脂 肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔,并在疝囊颈处结扎囊壁。 4. 在内环处放置补片,可容子宫圆韧带顺利通过,将补片与邻近联合腱、耻 骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。 5. 手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织, 皮肤行皮内缝合。 6. 同法处理左侧腹股沟斜疝。 7. 术程顺利,术中出血约 10ml, 术后病人安返 PACU 肝胆手术 1.胆囊切除术 麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。 取右侧肋缘下斜切口,长约 10cm,逐层切开腹壁各层进腹,保护切口,探查见: 肝、胃、小肠未见占位,胆囊稍增大,壁厚,约 9X6X5cm3 大小,胆总管无扩 张, 未触及结石, 暴露胆囊三角, 切开肝十二指肠右侧后腹膜, 分离出胆囊动脉、 胆囊管,予切断、结扎,胆囊管近端缝合加强,于近肝缘切开胆囊浆肌层,将胆 囊自胆囊床完整分离切除送病理,胆囊床连续缝合关闭。冲洗腹腔干净,查无活 动性出血点,逐层缝合关闭切口。
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手术过程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。大体标本切开胆囊见 底部黄豆大小息肉。 2.胆囊切除术 麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。 取右侧肋缘下斜切口,长约 12cm,逐层切开腹壁各层进腹,保护切口,探查见: 肝、胃、小肠未见占位,胆囊增大,壁厚,约 13X6X6cm3 大小,张力大,且触 及黄豆大小结石,胆总管无扩张,未触及结石,胰腺稍肿大,质稍硬,未触及占 位。 暴露胆囊三角, 切开肝十二指肠韧带右侧后腹膜, 分离出胆囊动脉、 胆囊管, 予切断、结扎,胆囊管近端缝合加强,于近肝缘切开胆囊浆肌层,将胆囊自胆囊 床完整分离切除送病理,胆囊床连续缝合关闭。冲洗腹腔干净,查无活动性出血 点,逐层间断缝合关闭切口。 手术过程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。 大体标本切开胆囊见内黄豆大结石 6 枚, 胆囊管处一结石嵌顿, 胆汁呈淡白色脓 性。 3.胆囊癌根治切除术 麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。 取右侧肋缘下斜切口,长约 13cm,逐层切开腹壁各层进腹,保护切口,探查见: 肝、胃、小肠未见占位,胆囊增大,约 10X5X5cm3 大小,底部壁厚,质硬,内 触及小结石,胆总管无扩张,未触及结石,肝十二指肠韧带未触及肿大淋巴结, 术中诊断:1、慢性胆囊炎急性发作 2、胆囊结石 3、胆囊癌,决定行胆囊癌根 治切除术。暴露胆囊三角,切开肝十二指肠韧带右侧后腹膜,分离出胆囊动脉、 胆囊管,予切断、结扎,胆囊管近端缝合加强,于近肝缘切开胆囊浆肌层,分离 胆囊与肝脏间隙,将胆囊完整分离切除送病理,切除部分肝组织,胆囊床电凝止 血。游离门静脉、肝动脉、胆总管,行“骨骼化”处理,清除肝十二指肠韧带淋巴 脂肪组织。冲洗腹腔干净,查无活动性出血点,肝下置橡皮管引流 1 条,逐层间 断缝合关闭切口。 手术过程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。 大体标本切开胆囊见内胆囊底部壁厚,质硬,内为胆泥,胆汁呈淡白色脓性。 4.胆总管切开取石术、胆肠吻合术 麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒、铺巾。 取右中上腹直肌原切口,长约 15cm,切除原切口瘢痕,逐层切开腹壁各层进腹, 分离大网膜与腹壁、肝下粘连,探查见:胃、小肠未见占位,肝脏稍增大,淤胆, 胆囊已切除,胆总管增粗,直径达 2.0cm,内可触及质硬结石。术中诊断:胆石 症术后复发。决定行胆道镜胆总管切开取石术、胆肠吻合术。暴露肝十二指肠韧 带,于胆总管前壁作二牵引线,针穿抽出胆汁证实后切开胆总管长约 2cm,取出 大结石 3 枚,大小约 2.0x1.5x1.0cm3,胆道镜探查左右肝内胆管扩张,探查至三 级胆管,又取出多量小结石,反复冲洗、套取、吸取胆道至干净,胆总管下段通 畅。分离空肠上段系膜,于距屈氏韧带约 15cm 处切断空肠,取空肠近段与于距 十二指肠悬韧带约 50cm 空肠对系膜缘行端侧 ROUX-Y 吻合, 29 号 GF 全层吻合, 1 号丝线间断内翻缝合吻合口浆肌层,吻合满意,吻合口通畅。间断缝合关闭肠 系膜裂口。将空肠远段经横结肠系膜裂口提至右上腹与胆总管断端行端侧吻合, 内层用 5-0 爱惜康线间断缝合,外层浆肌层间断缝合加固。冲洗腹腔干净,查无 活动性出血点,肝下置橡皮管引流 1 条,逐层缝合关闭腹壁切口,清点手术器械 无误。
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手术过程顺利,术中出血约 60ml,麻醉效果好,术后安返病房。 5.腹腔镜胆囊切除术 麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒术野,铺巾。 脐沿切开皮肤 1.2cm,Veress 穿刺针建立 CO2 气腹,设定腹内压 14mmHg。改 体位为头高脚低位及左侧卧位各约 30 度。脐沿及剑突下各置 1.1cm Trocar,右肋 缘下于锁骨中线上及腋前线上各置 0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。 镜下探查:肝脏色泽、大小、质地正常,胃小肠等均未发现异常。胆囊大小正常, 无明显充血、肿胀;胆总管无扩张。决定行腹腔镜胆囊切除术:冷分离游离胆囊 管及胆囊动脉,分别上钛夹夹闭后切断;热分离胆囊床,完整剥离胆囊,胆囊床 创面用电铲彻底止血。所切除胆囊自剑突下穿刺孔取出。反复冲洗术野干净,查 无活动性出血,清点器械纱布无误后,排除气腹,拔除各 Trocar,各穿刺口无活 动性出血,缝合关闭各切口,腹壁无皮下气肿。 术程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。 标本肉眼检查: 胆囊大小正常, 胆囊壁增厚, 黏膜面粗糙, 胆囊内见泥砂样结石。 胆囊标本送检病理。 6.肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠 Roux-en-Y 吻合术 麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒、铺巾。 取右侧腹直肌切口,长约 20cm,逐层切开腹壁各层进腹,保护切口,探查见: 肝、胆、胃、大小肠、腹腔未见占位,肝脏增大,淤胆,胆囊约 10X5X5cm3 大 小,未触及结石,左右肝管扩张,肝总管一质硬癌肿,大小约 2.0X1.5X1.5cm3, 肝右动脉于肝总管前方跨行,被癌肿包绕,门静脉未累及。术中诊断:肝门部胆 管癌,决定行肝门部胆管癌切除术、胆囊切除术、胆肠 ROUX-Y 吻合术。暴露肝 十二指肠韧带,游离肝固有动脉,切断、结扎肝右动脉。分离胆总管,于近胰腺 缘切断, 胆总管断端缝扎。 于近肝缘切开胆囊浆肌层, 将胆囊自胆囊床完整分离, 分离胆囊动脉、胆囊管,予切断、结扎,胆囊完整分离切除送病理检查。将胆总 管向右上方翻起,分离肝总管癌肿与门静脉间隙,于分叉部下方切断胆管,移去 胆管包括癌肿送病理检查。游离门静脉,行“骨骼化”处理,清除肝十二指肠韧带 淋巴脂肪组织。 胆囊床连续缝合关闭。 分离空肠上段系膜, 于距屈氏韧带约 15cm 处空肠切断, 将空肠远段经横结肠系膜裂口提至右上腹。于近断端切开肠系膜对 侧肠壁, 长约 2.0cm, 与分叉部胆管行端侧吻合。 内层用 5-0 爱惜康线间断缝合, 外层浆肌层间断缝合加固。置橡皮引流管 1 条于胆管内,自空肠另开小口引出, 荷包缝扎包埋。 空肠残端 1 号丝线全层间断内翻缝合、 浆肌层间断内翻缝合关闭。 取空肠近段与距十二指肠悬韧带约 50cm 处空肠行侧侧 Roux-en-Y 吻合,29 号 GF 全层吻合,1 号丝线间断内翻缝合浆肌层,吻合满意,吻合口通畅。吻合口 上下肠管平行缝合小段。空残端 XF60 全层闭合,1 号丝线间断内翻缝合浆肌层。 间断缝合关闭空肠系膜裂口。冲洗腹腔干净,查无活动性出血点,肝下置橡皮管 引流 1 条,逐层缝合关闭腹壁切口,清点手术器械无误。 手术过程顺利,术中出血约 60ml,麻醉效果好,术后安返病房。 7.胆囊腺肌增生症 手术名称:腹腔镜胆囊切除术 手术经过: 麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒术野,铺巾。 脐沿切开皮肤 1.2cm,Veress 穿刺针建立 CO2 气腹,设定腹内压 14mmHg。 改体位为头高脚低位及左侧卧位各约 30 度。
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脐沿及剑突下各置 1.1cm Trocar, 右肋缘下于锁骨中线上及腋前线上各置 0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。镜下探查:肝脏色泽、大小、质地正 常,胃小弯等均未发现异常。胆囊大小正常,无明显充血、肿胀;胆总管无扩张。 决定行腹腔镜胆囊切除术: 冷分离游离胆囊管及胆囊动脉,分别上钛夹夹闭后切 断;热分离胆囊床,完整剥离胆囊,胆囊床创面用电铲彻底止血。所切除胆囊自 剑突下穿刺孔取出。 反复冲洗术野干净, 查无活动性出血, 清点器械纱布无误后, 排除气腹,拔除各 Trocar,各穿刺口无活动性出血,缝合关闭各切口,腹壁无皮 下气肿。 术程顺利,术后出血少,麻醉效果好,术后安返病房。 标本肉眼检查:胆囊大小正常,胆囊壁增厚,黏膜面粗糙,胆囊内泥砂样结 石。胆囊标本送病理。 8.肝门胆管癌根治术(左半肝+肝管汇合部+胆囊切除,右肝管—空肠) 手术记录 手术日期: 术前诊断: 阻黄, 胃癌根治术后, 胃癌肝转移? Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach 术后诊断:阻黄,肝门胆管癌 Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma 手术方式:肝门胆管癌根治术(左半肝+肝管汇合部+胆囊切除,右肝管—空肠 Roux-n- y 吻 合 术 , 右 肝 内 胆 管 置 管 外 引 流 Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct. 麻醉方式:插管全麻 General anesthesia 术中所见:腹腔内可见黄色腹水,约 300ml,肝脏肿大,淤胆性肝硬化。肿块位 于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。 右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶 可见色白质硬结节。胆囊空虚,胆总管下端未见扩张,左右肝内胆管囊状扩张。 肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。 手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2. 取右肋缘下弧型切口, 上至剑突,下平脐水平至腋前线,逐层进腹,探察腹腔。如术中所见。 3. 以 无损伤钳夹持胆囊底部,钝性分离,找到胆囊管,在胆囊管后上方分离出胆囊动 脉,近胆囊壁处切断胆囊动脉,距胆总管 1.0cm 处切开胆囊管,经胆囊管行胆 道造影, 见左右肝管汇合部以下胆总管通畅, 十二指肠显影, 肝内胆管未见显影。 应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶,无根治切除可能。决定行胆囊切除术,左肝内胆管 置管外引流。 4. 距胆总管 0.5cm 处切断胆囊管,近端双重结扎。沿胆囊两侧 切开胆囊浆膜, 由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除,胆囊床彻 底止血。 5. 切开囊状扩张的右肝内胆管,可见大量粘稠胆汁。经扩张的肝内 胆管探察,见上端通畅,下端堵塞。因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左 肝外侧叶,找到扩张胆管 ,置放 JP 引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引 流管位置合适,左右 2,3 级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口. 6. 冲洗腹腔,确 切止血, 在胆囊窝置一 200ml 负压引流球, 清点器械无误后常规逐层关腹。7.手 术经过顺利,术中出血约 500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,病人送 P ACU。 9.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫 手术记录
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手术日期: 术前诊断:左肝内胆管结石,左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected 术后诊断: 左肝内胆管结石,左肝胆管癌,急性化脓性胆管炎 。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis 手 术 方 式 : 左 肝 切 除 术 , 肝 十 二 指 肠 韧 带 骨 骼 化 清 扫 left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage . 麻醉方式:插管全麻 general anesthesia 麻醉人员: 术中所见:术中见胆囊常大,左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆 管扩张 ,含结石和白色脓液 ,肝十二指肠韧带粘连紧密 ,肝动脉部分门脉包绕 ,肝 动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。 胃胰 腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶. 手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规导尿消毒铺巾。 2. 取右上腹部 L 形切口,长约 12 厘米,逐层进腹,探查腹腔,如术中所见。 3. 分离结扎切断 胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速 病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管, 骨骼 化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔 组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅. 4. 切断肝 圆韧带,近腹前壁剪开镰状韧带,分离至肝顶部处,将左外叶向下轻推,近肝面 剪开左冠状韧带,切断左三角韧带,翻起左肝。在镰状韧带左侧 0.5cm 处切开 肝包膜,用彭氏多功能解剖器切肝,分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎 或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除。右肝血供显示良好. 5. 胆总管 内置入 16 号 T 管,经 T 管注入生理盐水未见渗漏。 6. 冲洗腹腔,确切无出血 和胆漏后,肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带 旁各置一 200ml 负压引流球, 清点器械无误后逐层关腹。 T 管及腹引管固定于腹 壁. 7. 手术经过顺利,术中出血约 ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意, 术后标本送病检,病人送 PACU。 10.腹腔镜转开腹胆囊切除 手术记录 手术日期: 术前诊断:胆囊炎,胆囊结石 cholecystitis,Cholecystlithiasis 术后诊断:胆囊炎,胆囊结石 cholecystitis,Cholecystlithiasis 手术方式:腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy 麻醉方式:插管全麻 General anesthe 术中所见: 腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连, 难以松解。 其余肠道及盆腔未见明显异常。 中转开腹后见胆囊网膜粘连明显,胆囊壁炎性增 厚,胆囊内 5*5cm 大小结石一枚,胆总管未见扩张。 手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2. 于脐上作弧行小切口, 以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成 15 mmHg 气腹。腹腔镜明视下左右 腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离,见腹腔内粘连严重,难以分 离,与家属讲明情况后决定中转开腹。 3. 取右肋缘下弧行切口,长约 20cm, 逐层进腹,探查腹腔。 4. 分离胆囊与网膜间炎性粘连,胆囊穿刺得脓性胆汁, 送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部,沿胆囊两侧切开胆囊浆膜,由胆囊底部游离
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胆囊至胆囊颈部,显露肝十二指肠韧带和 Winslow 孔,钝性分离,找到胆囊管, 在胆囊管后上方分离出胆囊动脉,近胆囊壁处切断胆囊动脉,距胆总管 0.5cm 处切断胆囊管,近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。 5. 冲洗腹腔, 确切止血, 置一 200ml 负压引流球于网膜孔处, 清点器械无误后逐层关腹。6.手 术经过顺利,术中出血约 500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本 送病检,病人送 PACU。 11.胆囊切除+胆总管探查 麻醉起效后,患者仰卧位,常规消毒铺巾。取右肋缘下斜切口,长约 7 厘米。逐 层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹 膜,护皮进入腹腔。探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。胆囊充血、肿胀,大 小约为 8×4cm,胆囊内可扪及数枚结石,胆囊与周围组织广泛粘连。胆总管增 粗,直径约 1.0 厘米,胆总管内未扪及明显结石,肝脏、胰腺未见异常,根据术 中探查情况,决定行胆囊切除+胆总管探查。分离胆囊周围粘连,沿胆囊的底部 及两侧,距肝床 1 厘米处切开胆囊两侧浆膜,自胆囊底部向胆囊颈方向,将胆囊 从胆囊床上逐步游离。 剪开胆囊三角区上腹膜, 钝性分离, 显露胆囊管与胆总管, 距胆总管 0.5 厘米处切断胆囊管使胆囊完整摘除, 胆囊管残端分别结扎与贯穿缝 扎各一次, 胆囊床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。在十二指肠上缘纵行切开胆 总管,用胆道镜探查,胆道内未见结石。缝闭胆总管上切口。在 Winslow 孔处 放置腹腔引流管一根引流。术野内仔细止血,检查器械敷料对数后,逐层关腹。 切下胆囊送病理检查。术毕。 12.腹腔镜胆囊切除术 麻醉起效后,患者仰卧位,常规消毒、铺巾。取剑突下、脐下及右侧肋弓下三处 打孔。建立人工气腹后,安放腹腔镜器械。镜下探查肝、胰,未见异常。胆囊肿 大,约 9.3cm×2.8cm,胆囊与周围组织无明显粘连。解剖胆囊三角,确定胆囊 管, 近端上可吸收夹远端上钛夹后断离。 确定胆囊动脉后, 上可吸收夹予以切断, 并把胆囊从肝下缘胆囊床分离,取出胆囊标本,送病检。创面彻底止血。清点器 械无误,纱布对数后,取出腹腔镜器械,缝合腹部,术毕。 13.开腹胆囊切除术 麻醉起效后,患者仰卧位,常规消毒铺巾。取右肋缘下斜切口,长约 7 厘米。逐 层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹 膜,护皮进入腹腔。探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。胆囊与周围组织广泛 粘连,表面见脓苔,胆囊张力大。在胆囊底做一荷包缝合,切开胆囊壁减压。沿 胆囊的底部及两侧, 距肝床 1 厘米处切开胆囊两侧浆膜, 自胆囊底部向胆囊颈方 向,将胆囊从胆囊床上逐步游离。剪开胆囊三角区上腹膜,钝性分离,显露胆囊 管与胆总管,距胆总管 0.5 厘米处切断胆囊管使胆囊完整摘除,胆囊管残端分别 结扎与贯穿缝扎各一次,胆囊床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。在 Winslow 孔处放置腹腔引流管一根引流。术野内仔细止血,检查器械敷料对数后,逐层关 腹。切下胆囊送病理检查。术毕。 14. 肝硬化,脾功能亢进,食管胃底静脉曲张出血 术后诊断:肝硬化,脾功能亢进,食管胃底静脉曲张出血 Liver cirrosis, Hypersplenism, varicosis bleeding of esophagus and gastric funds 手术方式:剖腹脾脏切除,贲门周围血管离断术,肝脏组织活检术 Splenetomy,disconnection of vessels around gastric cardia,biopsy of liver tissue 麻醉方式:插管全麻
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术中所见:肝脏呈结节样硬化改变,脾脏淤血肿大明显,食道下段、胃底及胃大 小弯处静脉曲张明显。腹腔内少量腹水。 手术经过: 1.气插全麻,常规导尿,消毒铺巾。 2.取左上腹部斜切口逐层进腹,探查腹腔,如术中所见。 3.切取肝脏组织一小块送病理检查。 4.打开胃结肠韧带,在胰体尾部上缘找到脾动脉,结扎。 5.从胃网膜左、右动脉交汇处无血管区开始,沿胃大弯向上游离胃脾韧带,结 扎离断胃短血管,直至胃体、胃底部完全游离。 6.显露、切断、结扎脾结肠韧带,游离脾下极。将脾外下方向内向上翻转,显 露并切断脾肾韧带。 7.托出脾脏,将胰尾与脾蒂分开,用 3 把全齿血管钳夹住脾蒂,在贴近脾门的 血管钳内侧切断脾蒂,移走脾脏,残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。 8.将胃体大弯侧向右上方翻开,结扎从胰腺上缘走向胃底食管后壁的静脉支。 9.处理小弯侧及贲门食管下端血管。从胃小弯幽门切迹开始,切断胃右动静脉, 沿胃小弯向上逐步结扎, 切断胃左动脉和胃冠状静脉通向胃壁的分支,向上直达 食管下端右侧缘,分离结扎至贲门上 5cm 左右血管支。 10.腹腔彻底止血,于脾窝放置引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。 11.手术经过顺利,术中出血约 200ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术 后标本送病检,病人送 PACU。 15. 腹腔镜转开腹胆囊切除 术前及术后诊断:胆囊炎,胆囊结石 cholecystitis,Cholecystlithiasis 手术方式:腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy 麻醉方式:插管全麻 General anesthe 术中所见: 腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连, 难以松解。 其余肠道及盆腔未见明显异常。 中转开腹后见胆囊网膜粘连明显,胆囊壁炎性增 厚,胆囊内 5*5cm 大小结石一枚,胆总管未见扩张。 手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2. 于脐上作弧行小切口, 以气腹针穿刺入腹腔, 充入二氧化碳气体成 15 mmHg 气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离,见 腹腔内粘连严重,难以分离,与家属讲明情况后决定中转开腹。 3. 取右肋缘下弧行切口,长约 20cm,逐层进腹,探查腹腔。 4. 分离胆囊与网膜间炎性粘连,胆囊穿刺得脓性胆汁,送培养。以无损伤钳夹 持胆囊底部,沿胆囊两侧切开胆囊浆膜,由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部,显露 肝十二指肠韧带和 Winslow 孔,钝性分离,找到胆囊管,在胆囊管后上方分离 出胆囊动脉,近胆囊壁处切断胆囊动脉,距胆总管 0.5cm 处切断胆囊管,近端 双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。 5. 冲洗腹腔,确切止血,置一 200ml 负压引流球于网膜孔处,清点器械无误 后逐层关腹。 6. 手术经过顺利,术中出血约 500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术 后标本送病检,病人送 PACU。 16. 胆囊息肉 术中冰冻提示乳头状腺癌 Gallbaddr polyp 术后诊断:胆囊乳头状腺癌 Gallbaddr adenocarcinoma
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手术方式:腹腔镜转开腹胆囊癌根治术 Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma 麻醉方式:全麻 术中所见:胆囊底部可及 1.6cm 菜花样肿块,术中冰冻提示乳头状腺癌,侵犯 浅肌层。肝十二指肠可及肿大淋巴结。肝脏、腹腔未及异常。 手术经过: 1.平卧,气插全麻,常规导尿,置下肢气压带,消毒铺巾。 2.于脐上作弧行小切口,以气腹针刺入腹腔,充入二氧化碳气体成 15mmHg 气腹。 3.拔出气腹针,以套管针穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,检查腹腔表面未 见异常。 4.腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺,右侧两个置抓钳,分别抓住胆囊底及胆 囊,剑突下 这个置各种操作器械。 5.改头高脚低左侧卧位,把胆囊底牵向头侧,胆囊颈牵向右上方,显露胆囊三 角,钝性解 剖胆囊三角,游离胆囊管,其远端近胆囊颈以钛夹夹闭。于胆囊管小切口近端再 上两个 钛夹,切断之。 6.游离胆囊动脉,上三个钛夹后切断,残端留两个钛夹。 7.以电凝钩自颈部向底部剥离胆囊,在完全剥离前,冲洗胆囊床并止血。 8.取出胆囊,缝合切口。送术中冰冻提示乳头状腺癌。 9.作右肋缘下切口长约 15 cm,逐层进腹。游离胆总管、肝动脉、门静脉,清 扫肝十二指 肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。 10. 契形切除胆囊床后方肝组织,期间肝门阻断 1 次(8 分钟) 。创面电凝止血。 11. 冲洗腹腔。置一引流管于网膜孔处。 12. 清点器械无误后常规逐层关腹。 13. 手术经过顺利,出血量约 300 ml,术中病人血压稳定,麻醉效果满意,病 人送 PACU。 标本送作病理检查。 17. 腹腔镜胆囊切除术后 胆囊癌 Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma 术后诊断:腹腔镜胆囊切除术后 胆囊癌 Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma 手术方式:胆囊癌根治术 Radical resection of gallbaddr adenocarcinoma 麻醉方式:全麻 术中所见:胆囊床与大网膜粘连,肝十二指肠韧带及胰头后可及肿大淋巴结。胆 囊管残端 可及疤痕组织,送冰冻提示纤维组织。肝脏及游离腹腔未及明显结节,术中经 胆囊管残端造影胆管未见异常。 手术经过: 1.平卧,气插全麻,常规导尿,置下肢气压带,消毒铺巾。 2.取右上腹肋缘下切口,长约 20cm,逐层进腹,探查腹腔,如术中所见。
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3.游离胆总管、肝动脉及门静脉,清扫肝十二指肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴 结。 4.契形切除胆囊床后方肝叶,创面电凝止血。 5.经胆囊管残端行术中胆道造影无殊。 6.冲洗腹腔, 确切止血, 置一引流管于网膜孔处。 清点器械无误后常规逐层关腹。 7.手术经过顺利,出血量约 300ml,术中病人血压稳定,麻醉效果满意,术后病 人送 PACU。标本送作病理检查。 18. 胆囊结石,胆囊息肉,肝血管瘤 术后诊断:胆囊结石,胆囊息肉,肝血管瘤 Cholecystlithiasis,polyp of gallbladder ,hemangioma of liver 手术方式:腹腔镜转开腹胆囊切除,肝血管瘤切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy, resection of hemangioma ofliver 麻醉方式:插管全麻 General anesthe 术中所见:肝质地可,右肝第Ⅶ段肝表面可见结节性占位,大小约 6*6cm,质硬, 表面不光滑。相距约 2 cm 处可见多发结节,大小约 1.0*1.0cm。胆囊三角结构 清,胆总管无扩张。肝门部未见肿大淋巴结,腹腔内未见结节性病灶。胆囊内可 见单发结石,多发息肉,结石直径约 0.5cm,最大息肉大小约 1cm 手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2. 于脐上作弧行小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成 1 5 mmHg 气腹。腹腔镜明视下再作三个套筒针穿刺。用解剖器稍分离,患者出现 胆心反射,心率下降至 40 次/分,停手术操作,使用阿托品后心率恢复正常,探 查腹腔见肝脏表面占位性病变,决定中转开腹。 3. 取右肋缘下切口,长约 20cm,逐层进腹,洗手探查腹腔。如术中所见。 决定行肝脏肿块切除加胆囊切除。 4. 肝十二指肠韧带下放置 8 号导尿管,肝门阻断后,沿肿块边缘约 2cm 处行 刮吸法切肝,分别完整切除大小肿块,创面血管胆管彻底结扎后凝胶海绵填塞,7 号丝线缝合关闭肝创面。 5. 以无损伤钳夹持胆囊底部,沿胆囊两侧切开胆囊浆膜,由胆囊底部游离胆 囊至胆囊颈部,显露肝十二指肠韧带和 Winslow 孔,钝性分离,找到胆囊管, 在胆囊管后上方分离出胆囊动脉,近胆囊壁处切断胆囊动脉,距胆总管 0.5cm 处切断胆囊管,近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。 6. 冲洗腹腔,确切止血,置一引流管于网膜孔处,接 200ml 负压引流球,清 点器械无误后逐层关腹。 7. 手术经过顺利,术中出血约 300ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意, 术后标本送病检,病人送 PACU。 19. 胆道术后 胆总管结石 术后诊断:胆道术后 胆总管结石 Postop of Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration , Common bile duct stone 手术方式:手辅助腹腔镜胆总管切开取石 Hand Assistant Laparoscopic Common Bile Duct Exploration 麻醉方式:全麻 术中所见:术中腹腔内右上腹组织粘连严重。肝总管明显扩张增粗。
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手术经过: 1.平卧,气插全麻,常规导尿,置下肢气压带,消毒铺巾。 2.于脐上作弧行小切口,以气腹针刺入腹腔,充入二氧化碳气体成 15mmHg 气腹。 3.拔出气腹针,以套管针穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,见腹腔内胆总管 周围广泛粘连。 4.腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺,右侧两个置抓钳。 5.改头高脚低左侧卧位,分离粘连. 发现比较困难. 于是决定在右上腹作 6cm 切口, 手辅助行胆总管切开探查取石。分离暴露胆总管,并在胆总管上做 2cm 切 口,同时做 Koch 切口,手法挤出多颗细小结石, 注水冲出泥沙样结石。 6.放置 T 管后缝闭切开处,并由此插管做胆管造影. 显示:胆管结构完整,胆总 管引流通畅,胆总管末段似见小段狭窄。 7.冲洗腹腔,由腹壁引出 T 管。放置 Winslows 孔 J-P 引流管一支。缝合切口。 8.手术经过顺利,出血量约 80ml,术中病人血压稳定,麻醉效果满意,病人 送 PACU。 20. 左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫 术前诊断:左肝内胆管结石,左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected 术后诊断: 左肝内胆管结石,左肝胆管癌,急性化脓性胆管炎 。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis 手 术 方 式 : 左 肝 切 除 术 , 肝 十 二 指 肠 韧 带 骨 骼 化 清 扫 left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage . 麻醉方式:插管全麻 general anesthesia 术中所见:术中见胆囊常大,左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆 管扩张 ,含结石和白色脓液 ,肝十二指肠韧带粘连紧密 ,肝动脉部分门脉包绕 ,肝 动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。 胃胰 腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶. 手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规导尿消毒铺巾。 2. 取右上腹部 L 形切口,长约 12 厘米,逐层进腹,探查腹腔,如术中所见。 3. 分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白 质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支 及左肝管, 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织 ,清扫胃小网膜区的肿大 淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端 通畅. 4. 切断肝圆韧带,近腹前壁剪开镰状韧带,分离至肝顶部处,将左外叶向下轻 推, 近肝面剪开左冠状韧带, 切断左三角韧带, 翻起左肝。 在镰状韧带左侧 0.5cm 处切开肝包膜,用彭氏多功能解剖器切肝,分离结扎切断左肝内胆管及血管 ,分 离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除。右肝血供显示良好. 5. 胆总管内置入 16 号 T 管,经 T 管注入生理盐水未见渗漏。 6. 冲洗腹腔,确切无出血和胆漏后,肝断面喷洒生物蛋白胶 ,并予明胶海绵填 塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一 200ml 负压引流球,清点器械无误后逐层 关腹。T 管及腹引管固定于腹壁. 7. 手术经过顺利,术中出血约 ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后
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标本送病检,病人送 PACU。 21. 阻黄,肝门胆管癌 Obstructive jaundice, hilar chlangiocarcinoma 术后诊断:阻黄,肝门胆管癌侵犯肝脏,十二指肠,门静脉,横结肠,胆囊癌 Obstructive jaundice, Carcinoma of the head of the pancreas invasiving to bile duct 手术方式: 扩大性胰十二指肠除术 (Whipple 手术), Child 消化道重建 (捆绑式胰 肠吻合,Roux-en-Y 胃空肠吻合) ,部分横结肠切除术,结肠结肠端端吻合术 Pancreaticoduodenectomy (Whipple’s operation),Child reconstruction of the digestive tract (Binding pancreaticojejunostomy, Roux-en-Y gastrojejunostomy) 麻醉方式:插管全麻 General anesthesia 术中所见:腹腔内少量胆汁性渗出, ,肝脏淤胆明显,胆囊萎缩,质地硬,可触 及肿块与肝脏粘连致密,左右肝管均明显扩张,直径 3cm。胆总管挛缩,质硬, 固定,边界不清,与十二指肠,门静脉,横结肠粘连致密。胆总管下段闭塞, 余 胰腺质地尚可,肝十二指肠韧带及胰周可见多枚肿大淋巴结。 手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2. 取上腹部右侧肋缘下切口,长约 20cm,上至剑突下,逐层进腹。 3. 探查腹腔完毕,决定行扩大性胰十二指肠除术。 4. 在横结肠上缘剪开大网膜,切开胃结肠韧带,打开小网膜,横断胃体部,切 除 75%的远端胃,切断胃左血管、胃右动脉。 5. 解剖肝十二指肠韧带,分离并切断胃十二指肠动脉,游离胆总管、门静脉及 肝总动脉。流离胆囊,并切除胆囊窝肝面,电刀彻底烧灼止血,结扎胆囊动脉后 在胆囊管与胆总管汇合部上方 2cm 处切断左右总管。 6. 打开 Kocher 切口,游离十二指肠降部。在离 Treitz 韧带 15cm 处切断空肠, 游离近端空肠,游离横结肠肝曲和横结肠的右端,将十二指肠第二、三段向前游 离,探查胰腺头部、钩突部见其与肠系膜血管无浸润。 7. 在肿块左侧胰腺预定断胰处左右两侧上、下缘各缝一丝线,结扎以作止血和 牵引,切断胰腺,胰腺断面确切止血。 8. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引,显露肠系膜上静脉,分 离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上静脉间组织和血管, 用手指探察肠系膜上动脉所 在, 在肠系膜上动脉左侧连续双侧全齿血管钳夹闭后切断胰腺钩突,胰腺钩突断 端缝扎止血,发现肿块与部分横结肠粘连致密,决定行部分横结肠切除术,距肿 块约 5CM 处离断横结肠,移除标本,行结肠结肠端端吻合,然后开始行 Child 消化道重建, 在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开, 将空肠上端上提, 先与残留的胰腺吻合,采用捆绑式胰肠吻合法,用电刀烧灼,破坏拟套入段空肠 粘膜,胰腺实质与空肠粘膜间断缝合后,将胰腺断端套入空肠断端约 3cm,空肠 断端作胰腺包膜与空肠全层间断缝合固定,胰腺套入段上加扎 7 号 Vicycle 线捆 绑。吻合口美兰测压实验未见渗漏。 9. 在距胰空肠吻合口 10cm 作胆管空肠端侧吻合, 于空肠系膜对侧缘作一切口, 长度与胆管开口相当,全层丝线间断吻合。距胆肠吻合口下放约 25cm 处切断空 肠,远端空肠残胃作端端吻合。近端空肠在距胃肠吻合口约 45cm 处与远端空肠 作端侧吻合。 10. 缝合系膜间隙,冲洗腹腔,确切止血,分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻 合口后方置 200ml 负压引流球,清点器械无误后逐层丝线关腹
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11. 手术经过顺利,术中出血约 2000ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意, 术后标本送病检,病人送 ICU。 22. 肝门胆管癌根治术 术前诊断: 阻黄, 胃癌根治术后, 胃癌肝转移? Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach 术后诊断:阻黄,肝门胆管癌 Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma 手术方式:肝门胆管癌根治术(左半肝 + 肝管汇合部+胆囊切除,右肝管-空肠 Roux-n- y 吻 合 术 , 右 肝 内 胆 管 置 管 外 引 流 ) Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct. 麻醉方式:插管全麻 General anesthesia 术中所见:腹腔内可见黄色腹水,约 300ml,肝脏肿大,淤胆性肝硬化。肿块位 于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。 右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶 可见色白质硬结节。胆囊空虚,胆总管下端未见扩张,左右肝内胆管囊状扩张。 肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。 手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2. 取右肋缘下弧型切口,上至剑突,下平脐水平至腋前线,逐层进腹,探察 腹腔。如术中所见。 3. 以无损伤钳夹持胆囊底部,钝性分离,找到胆囊管,在胆囊管后上方分离出 胆囊动脉,近胆囊壁处切断胆囊动脉,距胆总管 1.0cm 处切开胆囊管,经胆囊 管行胆道造影,见左右肝管汇合部以下胆总管通畅,十二指肠显影,肝内胆管未 见显影。应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶,无根治切除可能。决定行胆囊切除术,左 肝内胆管置管外引流。 4. 距胆总管 0.5cm 处切断胆囊管,近端双重结扎。沿胆囊两侧切开胆囊浆膜, 由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除,胆囊床彻底止血。 5. 切开囊状扩张的右肝内胆管,可见大量粘稠胆汁。经扩张的肝内胆管探察, 见上端通畅,下端堵塞。因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找 到扩张胆管 ,置放 JP 引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适, 左右 2,3 级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口. 6. 冲洗腹腔,确切止血,在胆囊窝置一 200ml 负压引流球,清点器械无误后 常规逐层关腹。 7. 手术经过顺利,术中出血约 500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,病 人送 P ACU。 胃手术 1.胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕Ⅱ式吻合 手术日期: 术前诊断:胃癌穿孔,局限性腹膜炎 Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis 术后诊断: 胃癌穿孔伴胰腺、 横结肠系膜、 肝门侵犯, 局限性腹膜炎 Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis 手术方式:胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕Ⅱ式吻合,肝门部淋巴结无水
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酒 精 注 射 palliative resection of gastric carcinoma , distal subtotal gastrectomy , Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar. 麻醉方式:插管全麻 general anesthesi 术中所见:腹腔内未见明显腹水,胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶,6*8cm 大小,质硬,浸出浆肌层,侵犯胰腺,横结肠系膜,及肝门。胃小弯侧,肝门部 多枚肿大淋巴结。 ,肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。 手术经过: 1. 气插全麻,常规导尿,消毒铺巾。 2. 取上腹部正中由剑突至 脐下 1cm 切口。 3. 逐层进腹,探查腹腔,见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明 显转移。 4. 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带,见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系 膜。 分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部,同时见肝门部多枚肿大淋巴 结,难以根治切除,决定行胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕Ⅱ式吻合,肝 门部淋巴结无水酒精注射。 5. 分离胃后壁与胰腺组织,游离胃网膜右动脉根 部,将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。 6. 游离小网膜, 在肝下缘切开小网膜,清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。 7. 在幽门右侧约 4cm 处离断十二指肠。采用 2-0Vicycle 线全层连续缝合和丝 线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。 8. 切断胃左动静脉。于小弯侧距肿 瘤 6cm 处,大弯侧脾门下方离断胃。移去标本。 10. 胃肠吻合重建通路:距屈 氏韧带 25cm 处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕Ⅱ式吻合。 肝门部肿大淋巴结以 5ml 无水酒精注射。 11. 关闭腹部切口:腹腔彻底止血,蒸馏水冲洗腹腔,十 二指肠残端放置腹腔引流,清点器械无误后逐层关腹,放置减张。 12. 手术经 过顺利,术中出血约 100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病 检,病人送 PACU。 2.胃癌根治术(全胃切除,Roux-en-Y 吻合,脾切除) 手术日期: 术前诊断:胃癌 Gastric Carcinoma 术后诊断:胃癌 Gastric Carcinoma 手术方式:胃癌根治术(全胃切除,Roux-en-Y 吻合,脾切除) radical resection of gastric carcinoama( total gastrectomy ,Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy) 手术人员: 麻醉方式:插管全麻 general anesthesia 麻醉人员: 术中所见:胃体小弯侧可及 10*12cm 大小肿块,侵润性生长,穿破浆膜层,侵 犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、 横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。 手术经过: 1. 气插全麻,常规导尿,消毒铺巾。 2. 取上腹部正中由剑突至 脐下 2cm 切口。 3. 逐层进腹,探查腹腔,如术中所见。拟行全胃切除术,脾 切除术。 4. 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带,将横结肠系膜之前叶分离,分离 胃与横结肠间的粘连,向上至胰腺下缘,再分离胰腺包膜至胰腺上缘。 5. 游 离胃网膜右动脉根部,将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清 除第 6 组淋巴结。 6. 沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带,在胰体尾部上缘找到 脾动脉,切断,近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开,显露、切断、结扎脾 结肠韧带,游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转,显露并切断脾肾韧带。
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7. 托出脾脏,分离、结扎,切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。 将胰尾与脾蒂分开, 用 3 把全齿血管钳夹住脾蒂, 在贴近脾门的血管钳内侧切断 脾蒂,移走脾脏,残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。 8. 游离小网膜,在肝下缘 切开小网膜,清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉,清除周 围淋巴结。 9. 在幽门右侧约 1cm 处离断十二指肠。采用 2-0Vicycle 线全层连 续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。 10. 切断胃左动静脉,清 除周围淋巴结。 11. 分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端,紧贴胃壁分离,钳夹, 切断, 结扎入胃血管和迷走神经至贲门上 3cm 食管处。 清除周围淋巴结。 12. 贲 门上 2cm 食管处切断食管下段,距屈氏韧带 25cm 处的切断空肠,远端空肠残 端关闭后,和食道行食道空肠端侧吻合。 10. 近端空肠距胃肠吻合口约 45cm 处行肠肠端侧吻合。关闭系膜孔。 11. 腹腔彻底止血,蒸馏水冲洗腹腔后灌注 5-FU,食道空肠吻合口旁及脾窝各放置 20 0ml 负压引流管一根。清点器械无误 后逐层关腹。 12. 手术经过顺利,术中出血约 1000ml,术中输血,PRBC:2U 术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送 PACU。 3.全胃切除术 手术经过: 麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾,取上腹正中线长约 17cm,逐 层切开进腹,探查:肝、胆、脾、盆腔未见异常;胃周未见明显肿大的淋巴结; 胃体上段小弯侧、胃体后壁可触及约 1.2cm-1.5cm 大小溃疡各一个,整个胃窦 部增厚,未触及明显溃疡或肿块,在胃体下段前壁切开胃壁,探查胃腔,发现距 离贲门口约 2.0cm ,沿贲门口周围从小弯侧至胃底后壁紧靠着分布三个约为 1.2-1.5cm 大小浅溃疡,溃疡周围有散在的结节增生,整个胃窦及胃体下段约有 10.0cmX8.0cm 大小的粘膜增生,呈大小不等结节状,胃体上段溃疡下缘与胃体 下段增生粘膜之间距离约为 1.5-2.0cm,取胃窦部粘膜送快速病理检查,关闭胃 窦切口。术中病理检查示胃窦癌。术中诊断胃窦癌、胃体多发溃疡,决定行全胃 切除术。于结肠缘断胃结肠韧带,向右至十二指肠球部下缘,向左结肠脾曲,并 双重结扎胃网膜左、右血管、胃短血管,切除大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被 膜,清除第 4、6、10 组淋巴结,然后游离胃小弯侧,紧贴肝下缘断肝胃韧带, 上至贲门右侧,下至肝十二指肠韧带左侧,切断结扎胃左、右血管,清除第 3、 5、7、8、9、12 组淋巴结。横断十二指肠球部,十二指肠残端 XF60 全层闭合, 将肌层 1 号丝线间断内翻缝合关闭。游离贲门及食道下段,清除第 1、2 组淋巴 结,切断、结扎胃迷走神经,于贲门上方约 4cm 切断食道,取出标本。分离空 肠系膜,于距十二指肠悬韧带约 15cm 处切断空场,将空场远段于结肠后上提, 取空肠远段的口侧端对系膜缘与食道下段吻合, 29 号 GF 全层吻合, 空场远段残 端 XF60 全层闭合。取空场近段的肛侧端对系膜缘与距食管空肠吻合口约 40cm 空肠吻合,29 号 GF 全层闭合,空肠近段 XF60 全层闭合。1 号丝线间断内翻缝 合各吻合口浆肌层,吻合满意,各吻合口通畅。间断缝合空肠系膜裂口。冲洗腹 腔干净,查腹腔无活动性出血,右上腹腔置橡皮引流管一条,逐层缝合关闭腹腔 切口,清点器械无误。 手术过程顺利,术中出血约 150ml,麻醉效果好,术后安返病房。 标本送病理检查。 4.食道下段-贲门癌 胸腹联合全胃切除空场 Roux-en-y 吻合术 手术经过:
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麻醉成功后,右侧卧位,与手术台呈 75 度,常规消毒、铺巾,取左上腹斜 切口,切开各层进入腹腔。探查:腹膜未触及结节、片状增厚区,肝脏、胆道、 胰腺、脾、十二指肠、小肠、大肠、直肠未扪及占位,胃底贲门部可扪及一 10cmX8.0cmX6.0cm 的溃疡型肿物,质地硬,表面不光滑,边界欠清,侵及浆 膜层,侵犯食道下段及膈肌,周围淋巴结明显肿大,直径为 1.0-2.0cm。术中诊 断:胃体贲门癌,即行全胃切除空场 Roux-en-y 吻合术。延长切口,跨过肋弓, 经第 7 肋间进胸,断肋弓及膈肌食道裂孔,缝扎膈血管。保护好切口,切除受侵 膈肌,自横结肠边缘剔除大网膜、横结肠系膜前层及胰腺被膜达胰腺上缘,清除 第 14、15 脂肪淋巴结。于根部断扎胃网膜左动、静脉及胃右动、静脉。切开脾 胃,断扎胃短血管。断扎肝左三角韧带、肝胃韧带,清除第 3 脂肪淋巴结,于根 部断扎胃左动、静脉及胃右动、静脉,切开肝动脉鞘,游离清除第 7、8、9 脂 肪淋巴结。断膈胃韧带,切开横膈腹膜,清除第 1、2 脂肪淋巴结,游离食管下 端距肿瘤上缘约 4cm,断扎其营养血管。幽门下缘 2cm 断十二指肠,闭合远侧 断端。 肿瘤上缘 5cm 断食管, 移去标本。 食管近侧断端置入 26 号吻合器抵钉座, 荷包缝合食管断端,结扎并固定于中心杆。距曲氏韧带 15cm 断空肠上段,自空 肠远侧断端置入吻合器主体并从肠管系膜对侧缘穿出,与抵钉座中心杆衔接良 好,旋紧尾部旋钮,使肠管预吻合处与食管残端相贴良好,激发吻合器主体,旋 松尾部旋钮,退出吻合器主体及抵钉座。查吻合口光滑、牢固。闭合空肠远侧断 端。 空肠近侧断端与距食管空肠吻合口 40cm 空肠段用 29 号吻合器行侧侧吻合, 置好胃管及营养管,闭合空肠近侧断端。食管空肠吻合口外缝合浆肌层加固。冲 洗创面, 详尽止血。 置橡皮引流管两条分别于吻合口周围及胰腺前方。 清点纱布、 器械无误后逐层缝合关闭切口。 术中出血 400ml,予输血 2 单位,手术顺利,患者清醒,安返病房 5.胃癌根治术 麻醉达成后,平卧位,常规消毒铺巾,取上腹部正中切口绕脐,长约 20cm,逐 层切开进腹。探查发现,肝脏外形质地正常,网膜、结肠及盆腔未见明显转移病 灶,胃窦部小弯侧可及一肿块约 5*4cm,侵及浆膜。遂决定行胃癌根治术,胃 大部切除+淋巴结清扫术。提起胃结肠韧带,游离大网膜,离断网膜左右血管, 向上分离胰腺前被膜。清扫肝十二指肠韧带内淋巴结,离断胃右血管,游离幽门 十二指肠球部,在幽门下约 3cm 处边切除边缝扎离断十二指肠,残端包埋。近 肝面离断肝胃韧带,清扫腹腔干旁淋巴结,近根部离断胃左动脉。清扫脾动脉旁 淋巴结。在胃拟切断处上 Kocher 钳,边切除边缝扎,大弯侧留 2 横指宽上肠钳 拟作吻合口用,切除约 3/4 胃。距屈氏韧带约 10cm 处提起空肠与残胃行结肠前 端侧吻合,空肠近端对小弯。吻合口两侧加固缝合。彻底止血。以蒸馏水冲洗腹 腔,于吻合口处置腹腔引流管一根。清点纱布器械无误后,逐层关腹。术中出血 少量,手术过程顺利,术毕,病人安返病房。 胃癌根治术(远端胃切除+D2+淋巴结清扫+毕 II 式消化道重建) 患者今取仰卧位,麻醉达成后,常规消毒铺巾留置导尿,取正中绕脐切口,长约 25cm,切开皮肤,逐层进腹,探查见:肿块位于胃窦部,大小约 3cm,已经侵 犯浆膜层,肿块约在幽门上方 3cm,肝脏、胆囊、脾脏、小肠、结肠、肠系膜、 大网膜、盆腔、腹壁未见明显转移灶,未见腹水。决定行胃癌根治术。沿横结肠 壁分离胃结肠韧带,从肝曲直至脾曲,并剥除浅层结肠系膜层;连带剥除胰腺外 包膜。打开 Kocher 切口,分离十二指肠起始段,分别结扎胃右动静脉,并离断; 分别结扎胃网膜右动静脉,并离断;分离幽门周围血管并结扎离断,直至幽门下
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约 3cm,避开胆总管,于十二指肠起始段上一 55mm 直线切割器,进行切割吻 合;并用丝线对十二指肠残端进行荷包包埋。分离肝胃韧带,牵开胃壁,分离结 扎胃短静脉,并离断;离远端胃约 70%左右,分离此处胃周围各血管分支,结 扎并离断;在此处上一 100mm 直线切割器,进行切割吻合,切除标本;用丝线 对小弯侧荷包包埋,剩下约 5cm,用于消化道重建。沿肝固有动脉分离周围结缔 脂肪组织(进行第 7-9 组淋巴结清扫) ,沿门静脉周围清扫结缔组织(第 12、 13 组淋巴结) 。 取屈氏韧带下约 20cm 处空肠长约 4cm 置于横结肠前方, 拟与胃 残端大弯侧进行吻合;与目标空肠置一肠钳,切开空肠壁,仔细消毒,取目标胃 残端大弯侧上一肠钳,剪去吻合器吻合处,长约 4cm,仔细消毒,对拢吻合处, 用丝线分别间断缝合后壁及其前壁;用丝线荷包加固双侧角部,仔细检查见吻合 口可容纳二横指,仔细检查吻合口,部分位置荷包加固。仔细止血,用温生理盐 水冲洗腹腔,吸尽后,于吻合口处、睥窝各置一引流管,清点纱布、器械无误后, 逐层关腹;术程顺利,术中出血约 300ml,标本及淋巴结送病理,病人安返。 6.全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁 LN 根治术+毕 II 吻合术/R0 患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑 突下至脐下 3cm 正中切口,逐层进腹,腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现: 盆腔 Douglas 窝、小肠、结肠及系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于贲门 处,约 6*4cm 大小,侵出浆膜,移动度较差,各站可见肿大淋巴结。胆囊呈慢 性炎症改变,并与胃窦出粘连。确定可切除后,遂准备行全胃切除术,联合脾脏 胆囊切除术。 打开 Kocher’s 切口,游离十二指肠降部及胰头,肝下下腔静脉、主动脉间隙未 见肿瘤侵犯,胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂 肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,并结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏电刀切 断肝胃韧带。 紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,切除被肿瘤 侵犯之系膜, 直达胰腺前包膜, 切除部分胰腺头颈部表面组织, 清除胰体前包膜。 分别于根部结扎切断胃网膜右动静脉,清除其间的 NO6 LN,切除十二指肠前 壁附带的淋巴与结缔组织。55mm 直线切割器封闭切断十二指肠,1 号丝线作荷 包包埋,满意。 向左侧翻起胃体,继续剥离部分胰体前包膜,沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉,结 扎切断胃左静脉,找到胃左动脉根部,双重结扎切断。于胰体下方仔细游离出胰 腺下方与十二指肠、结肠的间隙。解剖脾动脉,并于其发出处远端 2.5cm 处双 重结扎切断,结扎切断其下方的脾静脉。托出脾脏,迅速钝性分离脾肾韧带、脾 结肠韧带,电刀离断胰体,出血点仔细缝扎,处理满意。 继续向胃近端清扫,清除 NO1 LN 及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚 表面组织,充分游离食管 7cm。荷包钳于贲门以远 4CM 处离断食管,切除标本, 检查食道粘膜,光滑无肿块和溃疡。置入 28mm 吻合器头部,抽紧荷包,固定 吻合器头部,满意。 清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN) ,骨骼化动脉。充分暴露门 静脉、肝动脉及胆总管,将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧, 并门静脉右侧淋巴结、胰头后(NO12、13 LN)以及下腔静脉与腹主动脉旁淋 巴结整块切除,近端淋巴管结扎。清扫腹腔干左侧后腹膜、肠系膜上动脉根部淋 巴结,切除少量膈肌脚组织。清扫完毕。 解剖 Calot 三角,结扎胆囊管、胆囊动脉,并离断,完整切除胆囊,胆囊床无明
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显渗血。 于屈氏韧带以远 15cm 处切断空肠系膜, 结扎切断血管弓, 无空肠血管分支离断。 切断空肠。远端置入 28mm 吻合器,与食管吻合,吻合口周缘平整,吻合满意, 吻合口无张力。 检查食道空肠切缘, 完整且未见肉眼异常病变。 55mm 直线切割器封闭空肠断端, 满意。于食道空肠吻合口下方 40cm 处作近端空肠与远端空肠端侧吻合,满意。 间断缝合空肠系膜与结肠的间隙,防止术后内疝。于端侧吻合口近端 5cm 左右 输入袢处作空肠造瘘,导入输出袢,妥善固定。重建完成。 仔细冲洗腹腔,于 winslows 孔、脾窝处各置一根引流管,空肠造瘘管与壁层腹 膜固定并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层 关腹,固定各引流管。 标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 7.全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠 Roux-y 吻合术 患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑 突下至脐下 3cm 正中切口,逐层进腹。探查发现:盆腔、小肠、结肠及系膜、 肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃底贲门处,溃疡浸润型,约 9*7cm 大小, 向后侵出浆膜, 侵入胰体尾, 移动度较差, 各站可见肿大淋巴结。 确定可切除后, 拟行全胃切除术,联合脾脏、胰体尾切除术、淋巴结清扫术。 打开 Kocher’s 切口,游离十二指肠降部及胰头,肝下下腔静脉、主动脉间隙未 见肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管 及肝动脉,并结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。 紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前 包膜,清除正常胰体前包膜。分别于根部结扎切断胃网膜右动静脉,清除其间的 NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。离断十二指肠球部,间断 缝合十二指肠残端,1 号丝线作荷包包埋。 向左侧翻起胃体,继续剥离部分胰体前包膜,沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉,结 扎切断胃左静脉,找到胃左动脉根部,双重结扎切断。于胰体下方仔细游离出胰 腺下方与十二指肠、结肠的间隙。解剖脾动脉,并于其发出处远端 2.5cm 处双 重结扎切断, 结扎切断其下方的脾静脉。 托出脾脏, 分离脾肾韧带、 脾结肠韧带, 电刀离断胰体,出血点仔细缝扎,残端以 prolene 线缝闭,并以生物胶封闭。 继续向胃近端清扫,清除 NO1 LN 及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚 表面组织,充分游离食管 7cm。荷包钳于贲门以远 6CM 处离断食管,切除标本, 检查食道粘膜,光滑无肿块和溃疡。置入 28mm 吻合器头部,抽紧荷包,固定 吻合器头部。 清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN) ,骨骼化动脉。 于屈氏韧带以远 15cm 处切断空肠系膜, 结扎切断血管弓, 无空肠血管分支离断。 切断空肠。远端置入 28mm 吻合器,与食管吻合,吻合口周缘平整,吻合满意, 吻合口无张力。 检查食道空肠切缘,完整且未见肉眼异常病变。间断双重缝合封闭空肠断端。于 食道空肠吻合口下方 40cm 处作近端空肠与远端空肠端侧吻合。 间断缝合空肠系 膜与结肠的间隙,防止术后内疝。于端侧吻合口近端 5cm 左右输入袢处作空肠 造瘘,导入输出袢,妥善固定,重建完成。 仔细冲洗腹腔,于 winslows 孔、脾窝处各置一根引流管,空肠造瘘管与壁层腹
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膜固定并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层 关腹,固定各引流管。 标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 8.全胃切除+胃癌根治术+食道空肠 Roux-y 吻合术(沈倩云) 麻醉达成后,取仰卧位,留置胃管,导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下 3cm 正中绕脐切口,逐层进腹。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏 均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃体小弯近贲门处,约 3cm*2cm 大小,呈溃疡 浸润状,浆膜光整,与胰腺无粘连,移动度大,各站均未见质硬淋巴结。确定可 以切除后,遂准备行全胃切除+淋巴清扫术。 切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,结 扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血 管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前 包膜。 分别于胰腺头部上缘根部结扎切断胃网膜右动静脉, 清除其间的第 6 组淋 巴结,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。5.5cm 直线切割器封闭切断十 二指肠,1 号丝线间断缝合加强。向左侧翻起胃体,继续剥离胰体前包膜。沿肝 总动脉解剖至腹腔干动脉,结扎切断胃左静脉,找到胃左动脉根部,双重结扎切 断。继续向胃近端清扫,清除第 1、2 组淋巴结及其周围组织,切断迷走神经, 清除膈肌脚表面组织。充分游离食管左右侧,游离食管约 7cm 左右,于贲门上 3.5cm 处以荷包钳钳夹并切断,移除全胃标本。检查食道粘膜,光滑无肿块和溃 疡。置入 28mm 吻合器头部,抽紧荷包,固定吻合器头部。清除肝总动脉及腹 腔干周围淋巴结(第 7、8、9 组淋巴结) ,骨骼化动脉。充分暴露门静脉、肝动 脉及胆总管, 将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧,并门静脉右 侧淋巴结整块切除(第 12 组淋巴结) ,近端淋巴管结扎。 于屈氏韧带以远 15cm 切开空肠系膜,结扎切断血管弓,游离远端空肠。远端置 入 28mm 吻合器,与食管吻合,吻合口周缘平整,吻合口无张力。检查食道空 肠切缘,完整且未见肉眼异常病变。单纯缝合封闭空肠断端。于食道空肠吻合口 下方 40cm 处作近端空肠与远端空肠端侧吻合。间断缝合空肠系膜与结肠间隙。 于端侧吻合口近端 6cm 左右代胃空肠处作空肠造瘘,越过端侧吻合口入远端空 肠,妥善固定。 仔细冲洗腹腔,于 winslows 孔处、脾窝各置一根引流管,空肠造瘘管与壁层腹 膜固定并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层 关腹,固定各引流管。手术过程顺利,术中出血少,标本剖验,并取各站淋巴结 后送病理学检查,病人送复苏室后安返病房。 9.全胃切除+D3 根治术+食道空肠 Roux-y 吻合术/R0 患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑 突下至脐下 3cm 正中绕脐切口,逐层进腹,腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查 发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃体 小弯处,约 5*3cm 大小,呈溃疡浸润状,已侵出浆膜,与胰腺无粘连,移动度大, 各站均未见质硬淋巴结。确定可以切除后,遂准备行全胃切除+D3 清扫术。 打开 Kocher’s 切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间 隙肿瘤侵犯,但胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除 脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,并结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏电刀 切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横
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结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘根部结 扎切断胃网膜右动静脉,清除其间的 No6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴 与结缔组织。 5.5cm 直线切割器封闭切断十二指肠, 1 号丝线作荷包包埋, 满意。 向左侧翻起胃体,继续剥离胰体前包膜。沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉,结扎切 断胃左静脉, 找到胃左动脉根部, 双重结扎切断。 继续向胃近端清扫, 清除 No1、 2 LN 及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表面组织,充分游离食管右、 左侧,游离食管约 7cm 左右。于贲门以远 3.5cm 处荷包钳钳夹并切断,切除标 本。检查食道粘膜,光滑无肿块和溃疡。置入 28mm 吻合器头部,抽紧荷包, 固定吻合器头部,满意。 清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN) ,骨骼化动脉。充分暴露门 静脉、肝动脉及胆总管,将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧, 并门静脉右侧淋巴结、胰头后淋巴结整块切除(NO12、13 LN) ,近端淋巴管 结扎。清扫腹腔干左侧后腹膜淋巴结,切除少量膈肌脚组织。清扫完毕。 于屈氏韧带以远 15cm 处切断空肠系膜, 结扎切断血管弓, 无空肠血管分支离断。 切断空肠。远端置入 28mm 吻合器,与食管吻合,吻合口周缘平整,吻合满意, 吻合口无张力。 检查食道空肠切缘,完整且未见肉眼异常病变。单纯缝合封闭空肠断端,满意。 于食道空肠吻合口下方 40cm 处作近端空肠与远端空肠端侧吻合,满意。间断缝 合空肠系膜与结肠的间隙,防止术后内疝。于端侧吻合口近端 6cm 左右输入袢 处作空肠造瘘,导入输出袢,妥善固定。重建完成。 仔细冲洗腹腔,于 winslows 孔处、脾窝各置一根引流管,空肠造瘘管与壁层腹 膜固定并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层 关腹,固定各引流管。 标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 10.远端胃大部切除+D1+根治术+毕 II 吻合术 全麻达成后,仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下 1cm 正中绕脐切口,逐层进腹。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏 均未见明显转移灶,术中未触及肿块,各站未见质硬淋巴结。考虑早期癌,遂准 备行远端胃切除+D1+清扫术。 打开 Kocher’s 切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间 隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管 及肝动脉,结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧 靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包 膜,清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部,清除 其间的 NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm 直线切割 器封闭切断十二指肠,切缘距肿瘤约 5cm,残端 1 号丝线荷包包埋。向左侧翻 起胃体,继续剥离胰体前包膜,结扎切断胃左静脉,于胃左动脉根部双重结扎切 断,检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫,清除 NO1 LN 及其周围 组织。 逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜, 充分游离胃。 10CM 直线切割器于近侧 1/5 处离断胃,保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约 10cm。 于屈氏韧带以远 15cm 处空肠经结肠前,与残胃作胃空肠端侧吻合,输入袢对小 弯,小弯浆肌层包埋。吻合满意,吻合口无张力。 仔细冲洗腹腔,于 winslows 孔处、置一根引流管,并引出体外,检查腹腔,未
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见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。 标本剖验,胃窦部见约 1cm 粘膜凹陷,取各站淋巴结后送病理学检查。病人送 复苏室后安返病房。 11.远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁 LN 根治术+毕 II 吻合术/R0 患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑 突下至脐下 3cm 正中绕脐切口,逐层进腹,腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查 发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃窦 小弯近幽门管处,约 3*4cm 大小,呈溃疡状,侵出浆膜,与胰腺头部粘连,移动度 可,胰腺头部后方站可及肿大淋巴结。确定可以切除后,遂准备行远端胃切除 +D3 清扫术。 打开 Kocher’s 切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间 隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管 及肝动脉,结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧 靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包 膜,清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部,清除 其间的 NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55 mm 直线切割 器切断十二指肠,切缘距肿瘤约 5cm, 残端 1 号丝线荷包包埋,满意。向左侧翻 起胃体,继续剥离胰体前包膜,结扎切断胃左静脉,于胃左动脉根部双重结扎切 断,检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫,清除 NO1LN 及其周围 组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表面组织,充分游离食管右侧。逐把切断胃近 脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜。充分游离胃。于胃近侧 1/5 处,上肠钳 离断胃,保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约 6cm。1 号丝线单纯缝合小弯侧胃 体。 将残胃翻向左侧,清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN) ,骨骼化 动脉。暴露左、右肾静脉,清除其周围与腹主动脉旁淋巴结(No16A2、16B1 LN)。 清扫完毕。 于屈氏韧带以远 15cm 处空肠经结肠前,与残胃作胃空肠端侧吻合,输入袢对小 弯,小弯浆肌层包埋。吻合口约 3.5cm,吻合满意,吻合口无张力。重建完成。 仔细冲洗腹腔,于 winslows 孔处、置一根引流管,并引出体外,检查腹腔,未 见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。 标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 12.whipple 手术+部分横结肠切除+D3 根治术/R0 患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。取上 腹部屋顶样切口,长约 30cm, 逐层进腹。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠 系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃窦处,约 15*10*8cm 大小,呈溃 疡侵润状,外生型,侵出浆膜,并侵犯十二指肠、胰腺、横结肠,腹腔干、肝动脉、 胃左动脉被癌肿包绕, 并可见核桃大小淋巴结, 移动度小, 各站均见质硬淋巴结。 确定可以切除后,遂准备行 whipple 手术+D3 清扫术。 打开 Kocher’s 切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间 隙肿瘤侵犯,但胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除 脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,并结扎切断胃右动静脉、胃十二指肠动 脉,紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃 结肠韧带,剥离游离处横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体尾前包膜。
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探查发现结肠中动脉被肿瘤包裹。根部结扎切断胃网膜右动静脉。距肿瘤侵犯之 横结肠两侧 5cm 处离断结肠。 沿贲门游离胃小弯,清除 No1 LN 及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚 表面组织,游离脾胃韧带,保留一支胃短血管,10cm 直线切割器离断胃体,切 缘距肿瘤约 6.0cm。 将远端胃向右翻起, 分离至胰颈处。 结扎胆囊管、 胆囊动脉, 切除胆囊。暴露胆总管,距胆囊管开口下方 1.5cm 处离断胆总管。暴露肠系膜 上静脉,在胰颈处离断胰腺。暴露屈氏韧带并游离,距屈氏韧带 10cm 处离断空 肠。将标本向右翻起,在胰腺勾突处离断,完整切除标本。 将十二指肠韧带骨骼化, 并沿肝动脉清扫至腹腔干。分离胃左动静脉跟部并结扎 离断,清扫脾动脉表面组织,切除其间清扫的淋巴与结缔组织。清扫完成,术中 未发现明显癌肿残留。 仔细寻找胰管未果,遂端端缝合胰肠,满意。整形胆总管,距胰肠吻合口 6cm 处作胆肠端侧吻合,并置入 16 号 T 字管,缝合满意。游离两侧结肠系膜,将 结肠端端缝合, 满意。 距胆肠吻合口 40cm 处作胃肠端侧吻合, 输入袢对小弯侧, 缝合满意。距胃肠吻合口40cm 处作一空肠造瘘,满意。间断缝合结肠系膜间 隙,防止术后内疝。重建完成。 仔细冲洗腹腔,于 winslows 孔处、脾窝各置一根引流管,T 字管、空肠造瘘管 与壁层腹膜固定并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误 后,逐层关腹,固定各引流管。 标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 13. 胃穿孔修补术 麻醉达成后,平卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒铺巾,取上腹部正中切口, 长约 15cm,逐层切开进腹。探查发现,肝脏外形质地正常,肝胃韧带,肝肾隐 窝,肠间隙间见大量脓腋及食物残渣,胃幽门管前可见一穿孔,直径约 0.8cm, 孔周僵硬,可触及一肿块约 2.5*1.5cm,予行切除一小块行病检,冰冻报告:未 见癌细胞。术中诊断:弥漫性腹膜炎,胃溃疡穿孔。请示于吉人主任后决定行胃 穿孔修补术。 沿垂直于幽门管方向间断缝合 5 针关闭穿孔, 表面涂以 OB 胶, 并以大网膜加强。 以稀碘伏水冲洗腹腔, 于修补处及盆腔各置腹腔引流管一根。清点纱布器械无误 后,逐层关腹。术中出血少量,手术过程顺利,术毕,病人安返病房。 14.胃癌根治术 麻醉起效后,患者仰卧位,常规消毒铺巾。取上腹正中切口,长约 30 厘米。逐 层切开皮肤及皮下组织,切开腹白线及腹膜,护皮进入腹腔。探查腹腔,有少量 淡红色腹水,约 100 毫升。按顺序探查肝右、左叶、胆囊、脾脏、双肾、横结 肠及小肠系膜根部,大网膜及腹壁,盆腔无明显肿瘤转移,未触及结节。最后探 查胃贲门部,在贲门处可扪及一约 6×5×5 厘米大小的包块,质硬,侵及食管 下端及胃壁。胃大弯侧的操作:术者左手提起大网膜,右手进行分离,助手左手 向下牵拉横结肠,右手协助分离。沿横结肠切开大网膜并剥除横结肠系膜前叶, 向右侧分离,充分显露胰头、十二指肠,在胰腺下方可以显示出结肠中静脉与胃 网膜右静脉汇合处。 继续向十二指肠内侧分离, 于根部切断、 结扎胃网膜右动脉。 完整清除幽门下淋巴结。 继续向左分离大网膜至脾结肠韧带处,在分离的同时将 延续于横结肠系膜前叶的胰腺包膜剥除。切断十二指肠:先贴近肝脏切开肝胃韧 带至贲门右侧,确认胃右血管所在。剪开肝十二指肠韧带浆膜,于根部切断结扎
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胃右动、 静脉, 并清除其周围含淋巴结的疏松组织。 充分游离十二指肠并予离断, 缝合十二指肠残端。清除胰腺上缘淋巴结。胃大弯左侧的操作:依次切断、结扎 胃脾韧带直至贲门左侧。依次向食管前方分离,切开其前方腹膜,以手指由食管 后方伸入做钝性分离可触及迷走神经前、后干,予以切断、结扎,此时可以充分 游离食管下段。探查发现食管下段向上侵及范围约 7 厘米,为完整切除标本,遂 行开胸。 向上延长手术切口, 切开胸骨, 显露食管, 完整切除被肿瘤侵润的食管, 用无损伤钳钳夹食管下端,待吻合。消化道重建:在距屈氏韧带下约 20 厘米处 按血管走行剪裁出带血管弓肠襻,切断肠管,将远端肠管提起于横结肠前方与食 管用吻合器吻合。在此吻合口下方 50 厘米处将近端空肠与远侧空肠襻做侧侧吻 合。间断缝合肠系膜裂孔,完成消化道重建。仔细检查创面无出血,敷料、器械 对数, 放置胸腔闭式引流, 及腹腔引流管, 逐层关闭切口, 切除组织送病理检查, 术毕。 15.贲门癌切除食管胃弓下吻合术 全麻生效后,患者右侧卧位,常规碘伏消毒术野,铺单。取左胸第 7 肋间 后外侧切口,逐层切开,断第七后肋撑开进胸。胸腔无粘连及胸水。探查肺脏未 见异常。电刀切开膈肌,探查肿瘤位于贲门部,大小约 6 x 6 x 5cm,质中等, 无明显外侵,胃左血管旁可触及数个小的肿大淋巴结,肝脏、脾脏等未见明显转 移灶。决定切除病变。剪开网膜,切断集束结扎胃横结肠韧带及胃短血管,解剖 贲门及小弯侧,暴露胃左血管,切断胃左血管,近端双粗线结扎、中线缝扎。将 胃游离至胃窦部。距肿瘤 5 cm 处切割缝合器(美外)切断胃,残端浆肌层间断 包埋,于贲门部上切开食管,放入中心杆,距肿瘤上缘 5 cm 双粗线荷包缝扎, 切断食管,移走标本。常规用直径 29mm 的“强生”吻合器行食管胃弓下吻合, 吻合满意,张力不大,置胃管及十二指肠营养管,胃残端嵌闭器缝闭,浆肌层包 埋。吻合口悬吊包埋数针。大网膜包绕吻合口。严格止血,检查胸腔无活动性出 血,清点器械、纱布无误。固定胃壁,缝闭膈肌。洗必酞及盐水冲洗胸腔,置下 方胸腔闭式引流管一根。放抗菌素,逐层关胸,术毕。 术程顺利,出血不多,术中输红细胞悬液 3u,血浆 220ml,术毕于 3:30pm 安全 返回病房。切除之标本送病检。 16.贲门癌切除胃食管弓下吻合术 全麻(气管插管+静脉复合) 全麻生效后,患者右侧卧位,常规碘伏消毒术野,铺单,注射止血水,取 左胸第 7 肋间后外侧切口, 逐层切开, 断第八后肋撑开进胸。 胸腔无粘连及胸水, 探查肺脏未见异常。离断肺下韧带,电刀切开膈肌,探查肿瘤位于贲门部,约 5 x 4 x 1cm 大小,肝脏、脾脏等未见明显转移灶。剪开网膜,集束切断结扎胃横 结肠韧带及胃短血管,暴露并切断胃左血管,近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃 游离至幽门部。距肿瘤约 5cm 处用切割缝合器(美外)切断胃,残端浆肌层间 断包埋。贲门部上切开食管,放入中心杆,距肿瘤上缘 5cm 双粗线荷包缝扎, 切断食管,移走标本。常规于弓下用直径 29mm“强生”吻合器行胃食管吻合。 吻合满意,张力不大,置胃管及十二指肠营养管,缝闭胃残端,吻合口胃悬吊包 埋数针。严格止血,检查胸腹腔无活动性出血,清点器械、纱布无误。固定胃壁 与膈肌,缝闭膈肌。洗泌泰及盐水冲洗胸腔,置下方胸腔闭式引流管一根。先锋 6 号抗菌素 2 克,逐层关胸,术毕。 术程顺利,出血不多,术中输红细胞悬液 3u,血浆 230ml,术毕 3:50pm 安全返 回病房。切除之标本送病检。
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17.胃体癌 全胃切除空肠代胃空肠食管吻合术 全麻生效后,患者仰卧位,常规碘伏消毒术野,铺单,注射止血水,取上腹 部正中切口,逐层切开进腹腔。探查肿瘤位于胃体大弯侧,累及胃底及胃窦部, 约 20 x 10 x 3cm 大小,质硬,中度外侵。肝脏、脾脏等未见明显转移灶,决定 全胃切除。剪开网膜,集束切断结扎胃横结肠韧带及胃短血管,暴露并切断胃左 血管,近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至十二指肠球部。切断结扎胃网膜 右和胃网膜左血管。于幽门处用嵌闭器(美外)切断胃十二指肠,残端浆肌层间 断包埋。贲门部上切开食管,放入中心杆,距肿瘤上缘 5cm 处双粗线荷包缝扎, 切断食管,移走标本。横结肠系膜剪一小口,距曲氏韧带约 30cm 处空肠经结肠 后引出,距曲氏韧带约 20cm 处空肠纵形切开 3cm,插入直径 28mm“美外”吻 合器行空肠食管端侧吻合。吻合满意,张力不大,近段空肠切口相对应远段空肠 纵形切开 3cm,用直线缝合切割器行空肠侧侧吻合,远段空肠置胃管一根,间断 封闭空肠切口,浆肌层包埋,食管空肠吻合口悬吊包埋数针。横结肠系膜口与空 肠缝合固定。严格止血,检查腹腔无活动性出血,清点器械、纱布无误。洗泌泰 及盐水冲洗腹腔,吻合口处置橡皮引流管一根。放抗菌素,逐层关腹,术毕。 术程顺利,出血较多,术中输红细胞悬液 3u,血浆 190ml,术毕 5:00pm 安全返 回病房。切除之标本送病检。 18. 贲门癌 Cardiac Carcinoma 术前及术后诊断:贲门癌 Cardiac Carcinoma 手术方式:近端胃大部切除 + 食管胃端侧吻合术 Proxmal subtotal gastrectomy+esophagogastrectomy 麻醉方式:插管全麻 术中所见:术中见肝脏、脾脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、大网膜、腹壁及 盆腔等无明显转移性结节。肿块位于胃底贲门部,大小约 6*5cm,质硬,呈浸 润性生长,已突破浆膜层,侵犯膈肌和左肝外侧叶, 其中肿块侵润左肝外侧叶约 3*3cm,胃周 1,2,3,4 组淋巴结肿大,腹腔内有少量腹水。 手术经过: 1. 体位:气插全麻,平卧位,常规导尿,消毒铺巾。 2. 取上腹部正中切口,逐层进腹后探查腹腔,如术中所见。延长切口到左胸, 切断第八肋,切断约 2cm 肋软骨后,胸撑撑开,将膈肌切开到贲门, 3. 游离胃大弯侧:由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带,向左离断大网膜直至结 肠脾曲,离断胃脾韧带直至贲门左侧。向右离断小网膜:由肝十二指肠韧带内侧 剪开小网膜,将小网膜尽量切除,上端至贲门右侧,绕肿块浸润肝边缘约 2cm 将病变肝组织切除。 4. 离断胃体:在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管, 在相对应之胃小弯处贴近胃壁,距肿瘤下缘 6cm 以上处离断胃左动脉向远之分 支。用 10cm 爱惜康直线切割器切断闭合胃体。 5. 处理胃左动脉:将离断之近端胃翻起牵向上方,显露胃左血管起始部,切断 并双重结扎胃左血管。 6. 离断食道:绕肿块边缘约 2cm 将肿块的膈肌剪开,并游离病变食道,切断 左、右迷走神经主干,游离食道下端约 10cm。距肿块上缘 5cm 处离断食道,近 端放入爱惜康吻合器头部,荷包结扎固定。 7. 远端胃与食道吻合:在胃大弯侧形成之管状胃距末端 4cm 处前壁作一切口, 插入吻合器将胃后壁与食道下端吻合, 将胃管送入胃腔约 5cm。 将切除之食道上
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切缘送冰冻,报告为上切缘阳性。 8. 关闭胸部和腹部切口:冲洗胸腔和腹腔,确切止血,清点器械无误后,自食 管裂孔处向体表方向缝合膈肌,膈肌缝闭后,置胸腔引流管,逐层关胸关腹。 9. 手术经过顺利,术中出血约 2000ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意, 术后标本送病检,病人送 PACU。 19.胃癌根治术 术前及术后诊断:胃癌 Gastric Carcinoma 手术方式:胃癌根治术(全胃切除,Roux-en-Y 吻合,脾切除) radical resection of gastric carcinoama( total gastrectomy ,Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy) 麻醉方式:插管全麻 general anesthesia 术中所见:胃体小弯侧可及 10*12cm 大小肿块,侵润性生长,穿破浆膜层,侵 犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、 横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。 手术经过: 1. 气插全麻,常规导尿,消毒铺巾。 2. 取上腹部正中由剑突至脐下 2cm 切口。 3. 逐层进腹,探查腹腔,如术中所见。拟行全胃切除术,脾切除术。 4. 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带,将横结肠系膜之前叶分离,分离胃与横结肠 间的粘连,向上至胰腺下缘,再分离胰腺包膜至胰腺上缘。 5. 游离胃网膜右动脉根部, 将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结 扎。清除第 6 组淋巴结。 6. 沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带,在胰体尾部上缘找到脾动脉,切断,近端 双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开,显露、切断、结扎脾结肠韧带,游离脾下 极。后将脾外下方向内向上翻转,显露并切断脾肾韧带。 7. 托出脾脏,分离、结扎,切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。 将胰尾与脾蒂分开, 用 3 把全齿血管钳夹住脾蒂, 在贴近脾门的血管钳内侧切断 脾蒂,移走脾脏,残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。 8. 游离小网膜,在肝下缘切开小网膜,清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴 结,离断胃右动脉,清除周围淋巴结。 9. 在幽门右侧约 1cm 处离断十二指肠。采用 2-0Vicycle 线全层连续缝合和丝 线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。 10. 切断胃左动静脉,清除周围淋巴结。 11. 分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端,紧贴胃壁分离,钳夹,切断,结扎入 胃血管和迷走神经至贲门上 3cm 食管处。清除周围淋巴结。 12. 贲门上 2cm 食管处切断食管下段,距屈氏韧带 25cm 处的切断空肠,远端 空肠残端关闭后,和食道行食道空肠端侧吻合。 13. 近端空肠距胃肠吻合口约 45cm 处行肠肠端侧吻合。关闭系膜孔。 14. 腹腔彻底止血,蒸馏水冲洗腹腔后灌注 5-FU,食道空肠吻合口旁及脾窝各 放置 20 0ml 负压引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。 15. 手术经过顺利,术中出血约 1000ml,术中输血,PRBC:2U 术中病人血压 平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送 PACU。 20.. 胃底癌 Stomach Carcinoma 术后诊断:胃底癌 Stomach Carcinoma
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手术方式:近端胃癌根 2 式胃次全切除术 R2 proximal subtotal gastrectomy (combined thoraco-abdominal incision) 麻醉方式:插管全麻 术中所见:术中见肝脏、胆囊、脾脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、大网膜、 腹壁及盆 腔等无转移性结节。肿块位于胃底部,直径约 3cm,质偏硬,未浸润 至浆膜层,其中有一个大小约 1.5*1.0cm 溃疡。小网膜内可及肿大的淋巴结。 手术经过: 1. 体位:气插全麻,取仰卧位,常规导尿,消毒铺巾。 2. 取中上腹部正中切口,逐层进腹后探查腹腔,如术中所见,遂决定行近端 胃次全切除根治术。 3. 游离胃大弯侧:由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带,向左离断大网膜直至 结肠脾曲,离断胃脾韧带直至贲门左侧。 4. 离断小网膜:由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜,将小网膜尽量切除,上 端至贲门右侧,剪开食道前右侧之腹膜,使之与左侧相通。 5. 离断胃体: 在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管, 在相对应之胃小弯处贴近胃壁,距肿瘤下缘 6cm 以上处离断胃左动脉向远之分 支。用 50mm 直线切割吻合器钳夹后切断胃体,远端胃钉合封闭。 6. 处理胃左动脉:将离断之近端胃翻起牵向上方,显露胃左血管起始部,切 断并双重结扎胃左血管。 7. 离断食道:将近端胃翻起向头端牵拉,切断左、右迷走神经主干,游离食 道下端约 5cm。距肿块上缘 5cm 处离断食道,将切除之近端胃整个标本去除。 标本即送冰冻,报告为上、下切缘均阴性。 8. 远端胃与食道吻合: 在胃大弯侧形成之管状胃距末端 5cm 处前壁作一切口, 长约 2cm,用 24mm 吻合器经此切口插入与食道下端吻合,拔出吻合器后检查 两段切除组织均呈完整环状结构。再全层缝合胃前壁切口。将胃管送入胃腔约 5cm,用直钳夹牢胃远端,经胃管注入 50ml 美蓝液,观察 10 分钟后未见渗出, 即抽出。 9. 腹部切口:冲洗腹腔,确切止血,清点器械无误后,置放一根 200ml 腹引 球后,逐层关腹,并缝合皮肤。 10. 手术经过顺利,术中出血约 600ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意, 术后标本送病检,病人送 PACU。 21. 胃癌 (Gastric Carcinoma)胆囊结石(Cholecyslithiasis) 术前及术后诊断:胃癌 (Gastric Carcinoma) 胆囊结石(Cholecyslithiasis) 手术名称 : 胃癌根治术 ( 远端胃癌根 2 式胃次全切除术 D2 distal subtotal gastrectomy,),胆囊切除 Cholecystectomy 麻醉方式:插管全麻 术中所见:术中见肝脏、胆囊、脾脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆 腔等无明显转移性结节。肿块位于胃窦部小弯侧,约 2.5Χ 2.5cm,质硬,尚未侵 犯浆膜。肝固有动脉旁、腹腔动脉旁见肿大淋巴结。胆囊内多发结石。 手术经过: 1. 气插全麻,常规导尿,消毒铺巾。 2. 手术切口:取上腹部正中由剑突至脐下切口。 3. 腹腔探查:逐层进腹后探查腹腔,如术中所见。 4. 分离胆囊管和胆囊动脉,结扎并离断,用电刀将胆囊切除,肝脏表面电凝止
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血。 5. 拟行远端胃癌根 2 式胃次全切除术。 游离大网膜:在横结肠上缘剪开胃结肠韧带,将横结肠系膜之前叶分离,向上至 胰腺下缘,再分离胰腺包膜至胰腺上缘。 6. 游离胃网膜右动脉根部: 将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结 扎。清除第 6 组淋巴结。 7. 游离小网膜:在十二指肠上缘切开小网膜,离断胃右动脉,清除第 12、5、 8 组淋巴结。 8. 离断十二指肠:在幽门右侧约 3cm 处离断十二指肠。采用可吸收线全层连 续缝合和浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。 9.骨骼化清扫肝十二指肠韧带淋巴结和腹腔动脉周围淋巴结, 切断胃左动静脉, 清除第 7、11、1、2 组淋巴结。 10.近端:于小弯侧贲门下 4cm,大弯侧第二支胃短血管上方离断胃。 11.胃肠吻合重建通路:胃残端小弯侧缝合。找到距屈氏韧带 15cm 处的空肠, 经结肠后行胃空肠吻合(近端对胃小弯) 。切开空肠壁后用可吸收线全层连续缝 合吻合口后壁,吻合口前壁用可吸收线全层连续缝合后,再行浆肌层间断缝合, 两角处加强缝合。缝合系膜间隙。 12.冲洗腹腔,确切止血。 13.关闭腹部切口:清点器械无误后逐层关腹。 14.手术经过顺利,术中出血约 800ml,输 PRBC4u。术中病人血压平稳,麻醉 效果满意,术后标本送病检,病人送 PACU。 22.. 胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕Ⅱ式吻合 术前诊断:胃癌穿孔,局限性腹膜炎 Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis 术后诊断: 胃癌穿孔伴胰腺、 横结肠系膜、 肝门侵犯, 局限性腹膜炎 Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis 手术方式:胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕Ⅱ式吻合,肝门部淋巴结无水 酒 精 注 射 palliative resection of gastric carcinoma , distal subtotal gastrectomy , Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar. 麻醉方式:插管全麻 general anesthesi 术中所见:腹腔内未见明显腹水,胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶,6*8cm 大小,质硬,浸出浆肌层,侵犯胰腺,横结肠系膜,及肝门。胃小弯侧,肝门部 多枚肿大淋巴结。 ,肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。 手术经过: 1. 气插全麻,常规导尿,消毒铺巾。 2. 取上腹部正中由剑突至脐下 1cm 切口。 3. 逐层进腹,探查腹腔,见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。 4. 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带,见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃 后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部,同时见肝门部多枚肿大淋巴结,难以根 治切除,决定行胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕Ⅱ式吻合,肝门部淋巴结 无水酒精注射。 5. 分离胃后壁与胰腺组织,游离胃网膜右动脉根部,将胃网膜右动脉由胰十二
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指肠动脉分支根部离断结扎。 6. 游离小网膜,在肝下缘切开小网膜,清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴 结,离断胃右动脉。 7. 在幽门右侧约 4cm 处离断十二指肠。采用 2-0Vicycle 线全层连续缝合和丝 线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。 8. 切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤 6cm 处,大弯侧脾门下方离断胃。移去 标本。 9. 胃肠吻合重建通路:距屈氏韧带 25cm 处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕Ⅱ 式吻合。肝门部肿大淋巴结以 5ml 无水酒精注射。 10. 关闭腹部切口:腹腔彻底止血,蒸馏水冲洗腹腔,十二指肠残端放置腹腔引 流,清点器械无误后逐层关腹,放置减张。 11. 手术经过顺利,术中出血约 100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术 后标本送病检,病人送 PACU。 食管手术 1.食管下段癌 切除食管胃弓下吻合术 全麻生效后,患者右侧卧位,常规碘伏消毒术野,铺单。取左胸第 6 肋间后 外侧切口,逐层切开,断第六后肋撑开肋骨进胸。胸腔无粘连,探查肺脏未见异 常。剪开纵隔胸膜,探查食管。肿瘤位于食管下段距贲门约 5 cm 处,大约 6 x 5 x 5 cm,质硬,轻中度外侵。电刀切开膈肌,探查肝脏、脾脏等未见明显转移灶。 决定切除病变。剪开网膜,切断集束结扎胃横结肠韧带及胃短血管,解剖贲门及 小弯侧, 暴露并切断胃左血管, 近端双粗线结扎、 中线缝扎。 将胃游离至胃窦部。 剔除胃左血管周围及纵隔内淋巴结,于贲门部离断胃食管,将食管游离至胸主动 脉弓下缘水平,肿瘤上段食管切一小口,放入中心杆,距肿瘤上缘 5 cm 处双粗 线荷包缝扎,切断远段食管,移走标本。常规用直径 28 mm 的吻合器(美外) 行食管胃弓下吻合,吻合满意,张力不大,置胃管及十二指肠营养管,胃残端切 开缝合器封闭,浆肌层包埋。吻合口胃悬吊包埋数针。大网膜包绕吻合口。严格 止血,检查胸腹腔无活动性出血,清点器械、纱布无误。固定胃壁与膈肌,缝闭 膈肌。洗必泰及盐水冲洗胸腔,置下方胸腔闭式引流管一根。胸内放先锋 6 号抗 菌素 2 克,逐层关胸,术毕。 术程顺利,出血不多,术中输红细胞悬液 4 单位,血浆 200 ml,术毕于 2:30 pm 安返病房。切除之标本送病检。 2.食管中段癌 切除食管胃弓上吻合术 全麻生效后,患者右侧卧位,常规碘伏术野,铺单,注射止血水,取左胸第 6 肋间后外侧切口,逐层切开,断第 6 后肋撑开进胸。胸腔无粘连及胸水。探查 肺脏未见异常。离断肺下韧带,剪开纵隔胸膜,探查食管。肿瘤位于食管中段肺 下静脉水平,大约 4 x 3 x 3 cm,质硬,中度外侵。电刀切开膈肌,探查肝脏及 脾脏未见明显转移灶。故决定切除病变。剪开网膜,集束切断结扎胃横结肠韧带 及胃短血管,解剖贲门及小弯侧,暴露并切断胃左血管,近端双粗线结扎、中线 缝扎。将胃游离至幽门部。于贲门部离断胃食管,将食管游离至主动脉弓上,由 弓上引出。肿瘤上段食管切一小口,放入中心杆,距肿瘤上缘 7 cm 处双粗线荷 包缝扎,切断远段食管,移走标本。常规用直径 29 mm 吻合器(强生)行食管 胃弓上吻合,吻合满意,张力不大,置胃管及十二指肠营养管,胃残端切割缝合 器(强生)缝闭,浆肌层包埋。吻合口胃悬吊包埋数针。大网膜包绕吻合口。严 格止血,检查胸腹腔无活动性出血,清点器械、纱布无误。固定胃壁与膈肌,缝
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闭膈肌。洗必泰及盐水冲洗胸腔,置下方胸腔闭式引流管一根。胸内注入先锋 6 号抗菌素 2 克,逐层关胸,术毕。 术程顺利, 出血不多, 术中输红细胞悬液 3 个单位, 血浆 250 ml, 术毕于 4:00 pm 安返病房。切除之标本送病检。 3.上段食管癌、左甲状腺多发肿瘤 颈腹二切口食管癌内翻拔脱术、左甲状腺切除、脾切除术 全麻生效后,患者肩部垫高平卧位。常规碘伏消毒术野,铺单。取左颈胸锁 乳突肌前缘切口,逐层切开,暴露左侧甲状腺。左侧甲状腺肿大,约 7 x 5 x 4cm 大小,质软,内可触及数个结节样肿物。切开甲状腺被膜沿其边缘小心分离,暴 露甲状腺上动脉,甲状腺中静脉,甲状腺下动脉分别予切断、结扎、缝扎。从甲 状腺峡部将左侧甲状腺肿切除,移走标本。峡部断面予小针中线缝扎。在气管后 方游离出颈段食管,肿瘤位于颈段食管,大小约 5 x 3 x 3cm,其下缘延伸之胸 内约 1cm,与气管壁有中度粘连,小心分离尚能通过,故决定切除。 取腹部正中切口,逐层切开进腹。剪开网膜,切断集束结扎胃横结肠韧带,因脾 脏与网膜粘连紧密,处理脾胃韧带时脾血管,止血困难,游离并切断脾门血管, 近端双粗线结扎、中线缝扎,切除脾脏。解剖贲门及腹段食管,暴露及切断胃左 血管,近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至幽门部。颈部食管插入食管内翻 拔脱器至胃内,在腹段食管处双粗线结扎固定拔脱器。于贲门部切断食管,向上 内翻拔脱出食管。用切割缝合器缝闭贲门,浆肌层包埋缩胃,将胃经食管床提至 颈部,固定于胸廓出口处。距肿瘤上缘 3cm 处切断食管,行胃食管吻合,吻合 满意,吻合口张力不大。切口置橡皮片引流一个,逐层缝闭切口。检查腹腔无活 动性出血,清点器械、纱布无误。脾窝置腹腔引流管一根。逐层关腹,术毕。 手术复杂, 出血较多, 术中输红细胞悬液 12 单位, 血浆 1130ml,术毕于 6:30 pm 安返病房。切除之标本送病检。 4. 食管上段异物 食管上段异物经颈切开取除术 全麻生效后,患者肩垫高头偏右仰卧位,常规碘伏消毒术野,铺单,取左颈 胸锁乳突肌前缘切口,逐层切开,在气管后方游离食管约 4 厘米。横斜形切开食 管前壁,见异物位于环状软骨水平处,为两颗带有固定钢丝假牙,横行刺入食管 黏膜,但未见明显穿破食管。小心取出时患者咳嗽明显,痰多,但无咳血。间断 缝合食管粘膜,肌层间断缝合包埋。严格止血,检查切口无活动性出血,清点器 械、纱布无误。洗必泰及盐水冲洗切口,放抗菌素,食管缝合处置橡皮片引流一 根。逐层封闭切口,加压包扎,术毕。 术程顺利,出血不多,术中未输血,术毕于 2:00 pm 安返病房。 5. 食道平滑肌瘤+胃间质瘤 esophgeal leiomyoma+GIST 术后诊断:食道平滑肌瘤+胃间质瘤 esophgeal leiomyoma+GIST 手术方式:胸腔镜辅助食道平滑肌瘤切除术+腹腔镜胃间质瘤切除术 Thorascopic assistant resection of esophgeal leiomyoma, laparoscopic resection of GIST 麻醉方式:插管全麻 general anesthesia 术中所见:术中于主动脉弓下方,食道后壁探及一约 0.6cm 肿块,类圆形位于 浆膜下,边界清,周围无明显粘连。胃大弯侧可见一约 3.0cm 肿块,位于胃浆 膜下,形状不规则,边界清,无明显粘连。 手术经过:
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1. 气插全麻妥当后,左侧卧位,常规消毒铺巾。 2. 第六肋间腋中线切开皮肤 1cm,置入 10mmtrocar 及内镜镜头,分别于第 六肋间锁骨中线、第四第八肋间腋前线置入 10mmtrocar 及相应胸腔镜器械。 3. 胸腔镜下游离中段食道,未探及明显肿块。术中胃镜于食道内探查,发现 食道约 20cm 后壁一小隆起。肿块位于主动脉弓下方食道后壁,决定行胸腔镜辅 助下肿瘤切除。 4. 于第六肋间切开皮肤约 12cm,逐层进胸,结扎离断脐静脉,主动脉弓下 方游离食道后壁,于肿块隆起处切开浆膜,将完整肿块剥出,缝合切口。 5. 仔细检查未见明显出血,清点器械无误后,逐层关胸,放置胸腔引流。 6. 患者改平卧位,常规消毒铺巾。 7. 脐上切开皮肤 1cm,置入 10mmtrocar 及腹腔镜镜头,分别脐剑突中点两 侧腹直肌外缘置入 trocar 及相应腹腔镜器械。 8. 于胃大弯侧发现肿块,游离肿块周围,将肿块提起,用切割闭合器楔形切 除肿块及肿块周围胃壁组织。检查吻合口情况,局部用 3-0 可吸收线加固。 9. 仔细检查未见明显出血,清点器械无误后,逐层关腹,放置腹腔引流管。 10. 手术经过顺利,术中出血约 50ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意, 术后标本送病检,病人送 PACU。 小肠手术 1.十二指肠球部溃疡穿孔修补术 麻醉起效后,患者仰卧位,常规消毒铺巾。取右侧经腹直肌直切口,长约 10 厘 米。逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘 及壁腹膜,护皮进入腹腔。探查腹腔见腹腔内有脓性渗出,渗出物在十二指肠球 部为多,在十二指肠球部小弯侧见一大小约 4×4 毫米的穿孔,穿孔 1 厘米半径 范围肠壁充血水肿。 用小圆针细丝线,顺十二指肠长轴方向全层修补穿孔处并用 大网膜加盖后缝线固定。从曲氏韧带开始,探查全部小肠及阑尾,未见异常。用 约 6000 毫升生理盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮。吸尽冲洗液后,在 Winslow 孔及 陶式腔各放置腹腔引流管一根引流。术野内仔细止血,检查器械敷料对数后,逐 层关腹。术毕。 2. 回肠肿瘤 Ileum tumor 术前及术后诊断:回肠腺癌 Ileum adenocarcinoma 手术方式:回肠肿瘤切除术 Resection of ileum carcinoma 麻醉方式:静气复合麻醉 术中所见:原切口下方肠管与腹壁轻微粘连,回盲部可见缝合痕迹,阑尾未见。 末段回肠距回盲部约 10cm 处可及直径约 10cm 之肿块,包绕肠管,局部肠管狭 窄, 肿块与膀胱广泛粘连, 肠系膜可及肿大淋巴结。 肿块切除后行术中冰冻提示: 腺瘤癌变,部分粘液腺癌。肝脏、盆腔余未见异常。 手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2. 切口:右下腹经腹直肌切口,逐层进腹,分离原切口下粘连,探查腹腔,如 术中所见。 3. 游离肿块:沿肿块四周分离,钝性分离肿块与膀胱粘连。游离原手术及肿块 造成之末段回肠与周围肠管的粘连。打开右侧侧腹膜,游离回盲部。 4. 切除肿瘤:近端在距肿瘤 15cm 处,远端在距回盲部 2cm 处分别离断肠管, 分离肠系膜,离断并结扎切除肠管之血管。
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5. 缝合肠管: 行回肠端端 1#丝线全层缝合, 浆膜层间断缝合。 关闭肠系膜裂隙。 6. 冲洗腹腔,确切止血,请泌尿外科医师术中会诊无特殊处理。逐层关腹。 7. 手术经过顺利,术中出血约 200ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术 后标本送病检,病人送 PACU。 结、直肠手术 1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术 手术记录 手术日期: 术前诊断:直肠癌 Rectal carcinoma 术后诊断:直肠癌 Rectal carcinoma 手术方式: 直肠、 肛管经腹会阴联合切除术 Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation) 手术人员: 麻醉方式:插管全麻 麻醉人员: 术中所见:术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转 移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁,距肛门 5cm,可推动, 上缘未及。 手术经过: 1. 气插全麻,膀胱截石位,常规消毒铺巾。 2. 取下腹部正中切 口,上至脐上 4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹,保护膀胱。腹腔探查入术中 所见。拟行 Miles’手术。 3. 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠,沿乙 状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开, 并向盆腔部延长到直肠膀胱陷 凹(女性为直肠子宫陷凹) 。向左分离盆腔腹膜,显露并保护左侧输尿管、精索 (或卵巢)血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。 4. 切开乙状结 肠系膜的右侧根部,上至肠系膜下动脉根部,下至直肠膀胱陷凹(女性为直肠子 宫陷凹) , 与对侧切口相会合, 并认清右侧输尿管的走向。 5. 切断肠系膜下动、 静脉,近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜,钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛 提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带,将直肠前后、左右都分离到肛提肌 平面。 6. 在左髂前上棘与脐连线的中、外 1/3 交界处作一直径约 3cm 的圆形 切口, 切除皮肤、 皮下组织和腹外斜肌腱膜, 分开腹内斜肌、 腹横肌后切开腹膜。 用一把肠钳由造口处伸入腹腔内,夹住近端乙状结肠,远侧再夹一把止血钳后, 在两钳间切断乙状结肠。 将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外 4cm, 采用开 放吻合法作人工肛门, 即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周, 针距约 1cm。 观察造口处结肠血供正常。 7. 远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上,送入骶 前凹内。 8. 会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口,距肛门 3cm 处作一梭形切 口,前至会阴中间,后至尾骨尖端。 9. 切开皮肤和皮下组织,沿坐骨结节及 臀大肌内侧缘分离,并尽量切除坐骨直肠窝脂肪,显露肛提肌,结扎肛门动脉。 在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前 方牵拉,切开盆筋膜壁层,钝性分离至骶骨前间隙,与腹部手术组会合。将远端 乙状结肠和直肠拉出切口外,切断部分耻骨直肠肌,直至将肛门、直肠和乙状结 肠由会阴部切除。 10. 冲洗腹腔及盆腔创面,确切止血,缝合盆腔底部两侧腹 膜, 重建盆底。 清点器械无误后常规用 PDS 和皮肤钉关腹。 盆腔创面内置一 200ml 负压引流球后缝合会阴部切口。 11. 手术经过顺利,术中出血约 500ml,术中 病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送 PACU。
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2.乙状结肠癌根治切除术 手术记录 手术日期: 术前诊断:肠梗阻,乙状结肠癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 术后诊断:肠梗阻,乙状结肠癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 手术方式:乙状结肠癌根治切除术 Radical resection of sigmoid colon cancer 麻醉方式:插管全麻 术中所见: 肿块位于乙状结肠, 约 5*5cm 大小, 距肛约 25cm。 已浸润至浆膜层, 周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉 旁、腹壁等无转移性结节。 手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2. 取下腹部正中切口, 上至脐上 4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹。 3. 探查腹腔,如术中所见。 拟行乙状结肠癌根治切除术。 4. 游离左半结肠:沿降结肠旁沟剪开侧腹膜, 上至乙状结肠上方 10cm,下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、 下各 10cm 处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意 保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约 5cm 处扩张肠管处切开肠壁,放入螺纹 管减压。 5. 切除并吻合:在肿瘤上、下各 10cm 处切断肠管,移去切下的肠 段。两端肠管行端端吻合。 6. 吻合切口:间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲 洗腹腔,确切止血后腹腔内灌注 5- FU,清点器械无误后常规用 PDS 和皮肤钉关 腹。 7. 手术经过顺利,术中出血约 100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满 意,术后标本送病检,病人送 PACU。 3.状结肠造瘘术(双管) 手术经过: 麻醉成功后,取平卧位,常规消毒铺巾。 取下腹正中线切口,上至脐水平,下至耻骨联合。进腹腔后探查:肝脏、胰 脾、小肠、胃无转移结节,上腹部原切口可扪及一 3.5cmX4.0cmX4.0cm 肿物, 盆底直肠周围一 6.5cmX4.0cmX4.0cm 肿物,使盆底呈冰冻状。术中诊断:胃癌 术后盆底切口转移,备行乙状结肠造瘘术(双管) 。沿乙状结肠系膜左侧根部及 降结肠的腹膜转折剪开, 使乙状结肠可拉至切口外, 于左髂前上嵴与脐连线的中、 外 1/3 交界处做造瘘口,将乙状结肠引出行造瘘术,乙状结肠系膜穿过玻璃棒, 把乙状结肠固定于造瘘口外。 关闭乙状结肠和腹壁间间隙, 清除止血, 清点纱布、 器械无误后逐层缝合关闭切口。 术中出血 100ml,手术顺利,患者清醒,安返病区。 4.右半结肠切除+淋巴清扫术 患者全麻达成后,取仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾,取右腹直 肌切口,切口长约 12cm,逐层切开进腹。探查:盆腔未扪及明显肿块,肠系膜 可及多枚淋巴结,直径约 0.5cm,质中,肝脏未扪及明显结节,肿块位于升结肠 回盲部,直径约 5× 4cm,侵及浆膜。术中诊断回盲部癌,拟行右半结肠切除术。 游离结肠肝曲, 分离肝脏与结肠肝曲的粘连。 切开胃结肠韧带, 游离横结肠肠段, 距离肿块约 16cm,清除幽门下脂肪淋巴组织。游离并离断结扎中结肠动、静脉 右支。切开升结肠外侧腹膜,游离升结肠,注意保护十二指肠及右侧输尿管。仔 细分离回盲部与周围的粘连, 游离回盲部及回肠末端约 6cm。 离断并结扎右结肠 动、静脉,沿肠系膜上静脉右缘向下分离,结扎、切断回结肠血管,直至将肠系 膜完全切开,同时清除肠系膜根部之脂肪淋巴组织。在横结肠距离肿块约 16cm
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处分别夹大直血管钳及肠钳各一把,并离断横结肠。同法离断末端回肠,切除回 肠末端约 6cm、盲肠,升结肠。右半横结肠。肠管断端清洁消毒后行横结肠、回 肠末端端端吻合术(3-0DEXON 连续、1#丝线浆肌层间断) 。缝合横结肠系膜 与回肠系膜的游离缘。 检查无明显出血后,蒸馏水冲洗腹腔,放置腹腔引流管一根,清点器械纱布无误 后逐层关腹。术中出血 500ML,手术顺利,麻醉平稳,标本送病理,患者术后 安返病房。 5.右半结肠切除 全麻达成后,仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾。取上腹正中切口, 切口长约 12cm,逐层切开进腹。探查:盆腔未扪及明显肿块,肠系膜未及肿大 淋巴结,肝脏未扪及明显结节,肿块位于横结肠近肝曲,直径约 2× 2cm,周围 肠壁偏硬,浆膜光整,予缝一针标记。拟行右半结肠切除术。 将小肠搬出腹腔,湿盐水纱布保护,游离结肠肝曲,提起横结肠,切开胃结肠韧 带,游离横结肠,离断结扎中结肠动、静脉右支,切断胃结肠韧带。切开升结肠 外侧腹膜,游离升结肠,注意保护十二指肠及右侧输尿管,离断结扎右结肠动、 静脉。 游离回盲部及回肠末端。 将小肠按序放回腹腔, 在横结肠距离肿块约 15cm 处分别夹大直血管钳及肠钳各一把,离断横结肠,断端清洁并以碘伏消毒。同法 离断末端回肠,切除回肠末端约 5cm。横结肠、回肠末端行端端吻合(1#丝线 间断缝合,1#丝线浆肌层间断加强) 。缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。 检查无明显出血后,蒸馏水冲洗腹腔,吻合口处放置腹腔引流管一根,清点器械 纱布无误后逐层关腹。术中出血 100ML,术程顺利,标本送病理,病人安返病 房。 6.盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术 全麻达成后,仰卧位,取上腹绕脐正中探查切口,切口长约 10cm,逐层切开进 腹。探查后延长切口至约 25cm,探查发现:腹腔内大量积脓,恶臭,全结肠胀 大,最大径约 8cm,降结肠及脾曲、升结肠近盲肠部、回肠末端约 60cm,肠管 发黑,温度低,无光泽,失去弹性,肠管失活,坏死肠管系膜血管几无搏动,盆 腔呈冰冻状,无法进入小骨盆探查,腹腔内未扪及明显肿块,肠系膜未及肿大淋 巴结,肝脏未扪及明显结节。术中诊断:弥漫性腹膜炎,节段性结肠、回肠坏死。 术中请李鸣主任、于吉人主任会诊,不考虑血管栓塞致肠坏死,遂决定行盲肠、 升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术。 推开小肠,提起横结肠,切开胃结肠韧带,游离横结肠,离断结扎中结肠动、静 脉,切断胃结肠韧带。游离结肠脾区,注意保护胰尾及脾脏,切开降结肠外侧腹 膜,游离降结肠,注意保护左侧输尿管,离断结扎左结肠动、静脉。稍微游离乙 状结肠。游离结肠肝曲,切开升结肠外侧腹膜,游离升结肠,注意保护十二指肠 及右侧输尿管,离断结扎右结肠动、静脉。游离回盲部及回肠末端。在距回盲瓣 约 60cm 处分别夹大直血管钳及肠钳各一把,离断坏死回肠,断端清洁并以碘伏 消毒。同法离断降结肠与乙状结肠交界。在右侧腹皮肤打孔,将回肠末端拉出腹 外,孔内腹膜与回肠浆膜层间断缝合,拟行回肠造瘘。同法将乙状结肠拉至腹外 拟行乙状结肠造瘘。缝合回肠、结肠系膜游离缘。 检查无明显出血后,蒸馏水、稀碘伏水冲洗腹腔,造瘘口处各放置腹腔引流管一 根,清点器械纱布无误后逐层关腹,并行减张缝合。往回肠断端置入棉球堵住肠 液,将近切缘回肠浆膜层与右侧腹孔周皮下间断缝合,粘膜层与皮肤间断缝合, 放置人工肛门袋。同法行左侧乙状结肠造瘘。术中出血 100ml,术程顺利,标本
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送病理,病人送往重症监护室。 7.乙状结肠癌根治术 麻醉起效后,患者仰卧位,常规消毒、铺巾。取左侧经腹直肌切口,长约 10 厘 米。逐层切开皮肤、皮下组织,切开腹直肌前鞘,钝性分离腹直肌,切开腹直肌 后鞘及腹膜进入腹腔。探查腹腔,可扪及乙状结肠内有一固定包块。游离左侧侧 腹膜,找到左侧输尿管并保护。结扎、切断肠系膜血管,游离乙状结肠,再用纱 布在距肿瘤上下各 8 厘米处结扎、 勒紧肠管, 以防脱落的癌细胞向上下肠腔内扩 散。左侧结肠游离完毕后,以热盐水纱布垫填塞腹膜后的创面,并用纱布垫包裹 肿瘤。在腹膜返折约 8 厘米处用一把有齿直血管钳及一把肠钳夹住乙状结肠下 端,在两钳之间将其切断,以同法在脾曲处切断横结肠,移除切下的左半结肠。 将横结肠断端拉至盆腔,用 WH-Y 型吻合器吻合断端,残端用 FH-Y 型线型缝 合器缝合。用不吸收线间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。不留间隙,以防术后小肠 内疝形成。将小肠复位,再以多量温生理盐水冲洗腹腔。由切口外侧另做戳创置 腹腔引流管引流。检查腹腔内无出血,器械、纱布对数后逐层关腹。切除组织送 病理检查。术毕。 8.直肠癌根治术 麻醉满意后,患者膀胱截石位,常规消毒铺巾。行左下腹部旁正中切口,上自脐 上 3 厘米,下至耻骨联合。进入腹腔后,有步骤地探查全腹腔内有无癌肿转移。 首先视诊肝脏,表面灰白色,触摸肝脏,未扪及硬结,然后检查腹主动脉前、肠 系膜下血管和髂内血管附近淋巴结,未见明显肿大。最后检查直肠癌肿,癌肿范 围较局限,周围无明显浸润生长。用湿盐水纱布垫将小肠推向上腹部,充分显露 手术野。用纱布条在癌肿近端扎住肠管。提起乙状结肠,拉向右侧,沿乙状结肠 系膜左侧根部及降结肠的腹膜反折处剪开,并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹。向 左分离盆腔腹膜,显露左侧输尿管、精索血管,避免损伤。向右游离乙状结肠系 膜到腹主动脉分叉处, 注意分离和切除左髂血管附近的淋巴结。再将乙状结肠翻 向左侧, 用同样的方法将乙状结肠系膜的右侧根部切开,向上到肠系膜下动脉根 部,向下至直肠膀胱陷凹,于对侧切口相会合,同时认清右侧输尿管的走向。在 肠系膜下动脉根部的右侧显露肠系膜下静脉,用中号不吸收线结扎两道。再用 3 把止血钳夹住肠系膜下动脉, 切断后用不吸收线结扎两道。有时为了使结肠有足 够的长度而在无张力的情况下与直肠吻合,须将降结肠外侧腹膜反折剪开至脾 曲,游离降结肠,必要时还要切断膈结肠韧带、脾结肠韧带和部分胃结肠韧带, 使结肠脾曲充分游离。 提起直肠上段和乙状结肠, 在距离癌肿远端 5 厘米以下的 直肠夹两把直角肠钳,两钳相距约 1 厘米,靠下端肠钳处切断直肠,直肠断端用 2%红汞棉球擦拭。再用两把直角肠钳夹住拟切断处的近端乙状结肠,切断乙状 结肠。取出切除的肠曲和病变组织。将近段结肠往下送入盆腔,与直肠接近,准 备作端对端吻合。用闭合器闭合直肠断端,将 GF-I 型吻合器涂布石蜡油后,经 肛门插入、吻合直肠与乙状结肠。术野仔细止血,在直肠膀胱陷凹放置引流管一 根。清点器械、纱布无误后,逐层关腹。切除标本送病理检查。术毕。 9. 结肠癌 Colon cancer 术前及术后诊断:结肠癌 Colon cancer 手术方式:结肠根治切除术 Radical resection of colonal cancer 麻醉方式:插管全麻 术中所见:术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。肿块位于结 肠肝曲,直径约 5cm,质中,已浸润至结肠浆膜层和横结肠系膜,横系膜根部淋
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巴结肿大。 手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2. 取腹部正中切口,长约 20cm,逐层进腹。 3. 探查腹腔,如术中所见。拟行右半结肠大部和横结肠大部切除术。 4. 在升结肠和盲肠外侧缘剪开后腹膜直达肝曲,剪断肝结肠韧带,再沿横结肠 上缘切断右侧的部分大网膜。 5. 在横结肠左段中部和升结肠距回盲瓣约 10cm 处,用止血钳穿过横结肠和小 肠系膜的无血管区,各带一纱布条分别结扎,闭锁病变肠段的近远端。显露右半 结肠系膜, 在系膜根部分离和切断结肠上动、 静脉, 结肠右动、 静脉和结肠中动、 静脉的右侧支,血管断端结扎两道。 6. 钝性分离腹膜后脂肪和淋巴组织直达系膜根部, 保护输尿管、 精索 (或卵巢) 血管和十二指肠降部及水平部。 7. 将横结肠系膜完全劈开,再切断距回盲部 10cm 的升,切除右半结肠。 8. 将升结肠断端与横结肠断端靠拢,作端端吻合。先在吻合口的后壁作全层连 续缝合,前壁作全层连续内翻缝合,再在吻合口的前后壁作浆肌层间断缝合。检 查吻合口通畅。缝合升结肠和横结肠系膜。 9. 冲洗腹腔,确切止血,清点器械无误后常规用 PDS 和皮肤钉关腹。 10. 手术经过顺利,术中出血约 300ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意, 术后标本送病检,病人送 PACU。 10. 乙状结肠癌根治切除术 术前及术后诊断:肠梗阻,乙状结肠癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 手术方式:乙状结肠癌根治切除术 Radical resection of sigmoid colon cancer 麻醉方式:插管全麻 术中所见: 肿块位于乙状结肠, 约 5*5cm 大小, 距肛约 25cm。 已浸润至浆膜层, 周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉 旁、腹壁等无转移性结节。 手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2. 取下腹部正中切口,上至脐上 4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹。 3. 探查腹腔,如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。 4. 游离左半结肠:沿降结肠旁沟剪开侧腹膜,上至乙状结肠上方 10cm,下至 直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各 10cm 处。将预定切除的 肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿 瘤上方约 5cm 处扩张肠管处切开肠壁,放入螺纹管减压。 5. 切除并吻合:在肿瘤上、下各 10cm 处切断肠管,移去切下的肠段。两端肠 管行端端吻合。 6. 吻合切口:间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔,确切止血后腹腔内灌 注 5- FU,清点器械无误后常规用 PDS 和皮肤钉关腹。 7. 手术经过顺利,术中出血约 100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术 后标本送病检,病人送 PACU。 11.. 腹腔镜乙状结肠癌根治切除术 术前及术后诊断:乙状结肠癌
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手术方式:腹腔镜乙状结肠癌根治切除术 Laparoscopic 麻醉方式:全麻 术中所见:腹腔内无明显腹水,肝表面和盆腔未见明显转移灶;左上腹腔内可见 广泛粘连,乙状结肠中下段可见一 2*3cm 大小肿块,未突破浆膜层,剖面可见 肿瘤已经侵犯肠壁半周,下切缘距肿块约 5cm,上切缘距肿块约 9cm,肿块远 端可见一 1*1cm 大小息肉状赘生物。乙状结肠旁,乙状结肠系膜淋巴结均未见 明显肿大。 手术经过: 1.平卧,气插全麻,常规导尿,置下肢气压带,改膀胱截石位,消毒铺巾。 2.于脐下作弧行小切口,以气腹针刺入腹腔,充入二氧化碳气体成 15mmHg 气腹。 3.拔出气腹针,以套管针穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,检查腹腔表面未 见异常。 4.腹腔镜明视下再在下腹部作 2 个套管针穿刺,分别置抓钳和各种操作器械。 探查全腹,所见如上所述。 5.改头低脚高右侧卧位,提起乙状结肠系膜,分别用剪刀和双极电刀把乙状结 肠系膜根部浆膜打开,游离松解,停气腹。退出所有腹腔镜器械。 6. 在乙状结肠对应处作左下腹 5cm 横行切口,将乙状结肠从腹腔内提出,在根 部分离结扎乙状结肠系膜动、静脉,血管保留断端结扎两道。分别距肿块上下缘 约 9 和 5cm 处分别切断结肠,切除乙状结肠肿块。 7. 将乙状结肠断端作端端吻合,前后壁均用可吸收缝线连续全层缝合,不可吸 收线行浆肌层间断内翻缝合,两角处加强缝合。检查吻合口通畅,直径约 3cm。 缝合系膜间隙。 8. 冲洗腹腔,确切止血,清点器械无误后逐层关腹。 9. 手术经过顺利,术中出血约 100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术 后标本送病检,病人送 PACU。 12. 直肠癌(Mile’s operation) Rectal carcinoma 术前及术后诊断:直肠癌 Rectal carcinoma 手术方式:腹会阴联合直肠癌根治术 (Mile’s operation) 麻醉方式:插管全麻 术中所见:肿瘤位于距肛 4cm 处直肠下端,直径约 5cm,已浸润至浆膜层,与 阴道后壁粘 连。术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。 手术经过: 1. 气插全麻,膀胱截石位,常规消毒铺巾。 2. 取下腹部正中切口,上至脐上 4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹,保护 膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行 Miles’手术。 3. 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠, 沿乙状结肠系膜左侧根部及降结 肠发腹膜返折处剪开,并向盆腔部延长到直肠子宫陷凹。向左分离盆腔腹膜,显 露并保护左侧输尿管、卵巢血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。 4. 切开乙状结肠系膜的右侧根部, 上至肠系膜下动脉根部, 下至直肠子宫陷凹, 与对侧切口相会合,并认清右侧输尿管的走向。切断肠系膜下动、静脉,近端双 重结扎。 5. 将降结肠外侧腹膜剪开置脾曲,充分游离结肠脾曲。游离直肠至肿瘤下缘。
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切断近端乙状结肠肠管。 6. 会阴组手术,先扩肛,再用 PVP-I 消毒直肠内腔。距肛 3cm 处切开皮肤, 沿肛管游离, 并分离肿块与阴道后壁之粘连, 完整游离肿块及直肠与经腹组会合。 完整移除标本。 7. 冲洗盆腔,确切止血,缝合盆腔底部腹膜,重建盆底。清点器械无误后置一 胸腔引流管于肛周间隙,逐层缝合会阴部切口。常规关腹。 8. 手术经过顺利,术中出血约 400ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术 后标本送病检,病人送 PACU。 13. 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles' operation) 术前及术后诊断:直肠癌 Rectal carcinoma 手术方式: 直肠、 肛管经腹会阴联合切除术 Abdominoperineal resection of anus and rectum 麻醉方式:插管全麻 术中所见:术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转 移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁,距肛门 5cm,可推动, 上缘未及。 手术经过: 1. 气插全麻,膀胱截石位,常规消毒铺巾。 2. 取下腹部正中切口,上至脐上 4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹,保护 膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行 Miles'手术。 3. 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠, 沿乙状结肠系膜左侧根部及降结 肠发腹膜返折处剪开, 并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹) 。 向左分离盆腔腹膜,显露并保护左侧输尿管、精索(或卵巢)血管。向右游离乙 状结肠系膜到腹主动脉分叉处。 4. 切开乙状结肠系膜的右侧根部,上至肠系膜下动脉根部,下至直肠膀胱陷凹 (女性为直肠子宫陷凹) ,与对侧切口相会合,并认清右侧输尿管的走向。 5. 切断肠系膜下动、静脉,近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜,钝性分离 直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。 分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带, 将直肠前后、 左右都分离到肛提肌平面。 6. 在左髂前上棘与脐连线的中、外 1/3 交界处作一直径约 3cm 的圆形切口, 切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜,分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一 把肠钳由造口处伸入腹腔内,夹住近端乙状结肠,远侧再夹一把止血钳后,在两 钳间切断乙状结肠。 将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外 4cm, 采用开放吻 合法作人工肛门,即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周,针距约 1cm。观 察造口处结肠血供正常。 7. 远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上,送入骶前凹内。 8. 会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口,距肛门 3cm 处作一梭形切口,前至 会阴中间,后至尾骨尖端。 9. 切开皮肤和皮下组织,沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离,并尽量切除坐骨直 肠窝脂肪,显露肛提肌,结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断 左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉,切开盆筋膜壁层,钝性分离至 骶骨前间隙,与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外,切断部分 耻骨直肠肌,直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。 10. 冲洗腹腔及盆腔创面,确切止血,缝合盆腔底部两侧腹膜,重建盆底。清
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点器械无误后常规用 PDS 和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一 200ml 负压引流球后 缝合会阴部切口。 11. 手术经过顺利,术中出血约 500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意, 术后标本送病检,病人送 PACU。 14. 直肠癌(dixon operation) Colon cancer 术前及术后诊断:直肠癌 Colon cancer 手术方式:直肠 dixon 根治切除术 Radical resection of colonal cancer 麻醉方式:插管全麻 术中所见:术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。肿块上极在 腹腹返折处以上,活动可,直径约 5cm,质中,已浸润至直肠浆膜层。 手术经过: 1.取截石位,气根治插全麻,常规消毒铺巾。 2.取腹部正中切口,长约 20cm,逐层进腹。探查腹腔,如术中所见。拟行直肠 癌 dixon 术。 3.用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠,切断乙状结肠悬韧带,切开乙状结 肠系膜的右侧根部, 至肠系膜下动脉根部, 在肠系膜下动脉分出乙状结肠动脉处, 根部切断肠直肠上动、静脉,近端双重结扎。 4.打开腹膜反折,完成直肠系膜全切除 (The complete circumferential mesorectal excision,TME): 直肠后在骶前筋膜前间隙内分离, 直肠前分离时保护精囊腺及前 列腺,离断两侧的直肠韧带,游离直肠至肿瘤下缘 4cm 处上残端闭合器,切割 闭合。 5.用荷包钳荷包缝合乙状结肠远端,切断乙状结肠肠管,明确剩余的乙状结肠血 供可。 6.从肛门口进吻合器行直肠-结肠吻合。 7.检查吻合口通畅。缝合乙状结肠系膜,缝合盆腔底部腹膜,重建盆底。 8.冲洗,确切止血,清点器械无误后常规关腹。 9.手术经过顺利,术中出血约 300ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后 标本送病检,病人安返病房。 脾脏手术 1.外伤性脾破裂脾切除术 手术经过: 全麻下,仰卧位,常规消毒术野,铺巾。 左肋缘下斜切口入腹,见腹腔内大量出血,吸

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