koorio.com
海量文库 文档专家
当前位置:首页 >> 药学 >>

内科护理诊断

内科常用护理诊断 及护理措施
张婷

护理诊断的排序
首优问题 是指会威胁生命,需要立即解决的问题。 ? 中优问题 指虽不直接威胁病人生命,但也能够导致身体不 健康或情绪变化的问题。 ? 次优问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的 问题。
?

一、心力衰竭(急性、慢性)
? ? ? ? ?

?
?

气体交换受损 体液过多 活动无耐力 潜在并发症 洋地黄中毒 焦虑 有皮肤完整性受损的危险 营养失调:低于机体需要量

气体交换受损
休息与活动 半卧位或端坐位安静休息,限制活动 量,减少活动中的疲劳。 给氧 根据缺氧轻重调节氧流量,观察用氧效果。 遵医嘱用药 硝酸甘油注意滴速,监测血压, 减少集体耗氧,减轻心脏负担 保持环境安静、 舒适,给予易消化、富含维生素的饮食,避免 过饱,勿用力排便。

体液过多
? ?

?

?

?

评估水肿程度 准确记录出入量。 饮食 限制水钠摄入,补充营养,高蛋白、高 维生素的易消化清淡饮食。 使用利尿剂的护理 观察有无利尿剂的副作用 低钾血症,利尿剂应在早晨或日间服用为宜。 输液的护理 控制输液量和速度,防止快滴诱 发急性肺水肿。 皮肤 预防压疮。

活动无耐力
?

评估心功能状态 四级,根据心功能分级决定 活动量,坚持动静结合,循序渐进增加活动量。 活动过程中监测 若活动中出现呼吸困难、胸 痛、心悸、疲劳等不适时应停止活动,并以此 作为限制最大活动量的指征。

?

潜在并发症:洋地黄中毒
?

?

用药注意事项 不与奎尼丁、心律平、异搏定、 钙剂、胺碘酮等药物合用。必要时监测血药浓 度,教会病人自测脉搏,脉搏<60次/分或节律 不规则应暂停并告诉医师。 洋地黄中毒最常见的心律失常是早搏,多呈二 联律或三联律。胃肠道反应,食欲不振,恶心, 呕吐。神经系统症状,头痛,倦怠,视力模糊。

焦虑
? ? ? ?

提供良好的休息环境, 给予心理支持 允许病人自我发泄,或阅读,听音乐等 家庭社会支持

有皮肤完整性受损的危险
?

?

?

保护皮肤 保持床单位柔软、平整、干 燥,定时协助或指导病人更换体位,按 摩骨突处,必要时用气垫床,穿柔软宽 松的衣服,注意热水袋水温,防止烫伤。 观察皮肤情况 观察水肿部位及骨突处 等常受压部位。 一旦发生压疮,积极行压疮护理。

营养失调
饮食宜清淡,易消化,富营养,每餐不宜 过饱。

二、心律失常
?

?
? ?

包括:窦性心动过速,窦性心动过缓, 早搏,房颤,室颤,房室传导阻滞,预 激综合征。 活动无耐力 潜在并发症:猝死 焦虑

猝死
?

?

?

?

合理休息 严重心律失常者卧床休息,卧 床期间加强生活护理。 心电监护 发现频发早搏或者阵发室性心 动过速立即报告医生。 做好抢救准备 建立静脉通路,备好抢救 药品及仪器。 密切观察病情变化,随时准备心肺复苏。

三、心脏瓣膜病
?

? ? ?

?
?

包括:二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全, 主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全。 体温过高、气体交换受损、活动无耐力 潜在并发症:心衰 有感染的危险 焦虑 其他潜在并发症:房颤,亚急性感染性 心内膜炎,猝死等

体温过高
? ?

?

?

观察病情 监测体温 饮食与休息 高热量、高蛋白、高维生素 易消化饮食,卧床休息,限制活动量, 遵医嘱用药及降温 观察用药后疗效,记 录降温效果。 生活护理 出汗多的病人勤换衣服,被褥, 防止受凉。

有感染的危险
?

日常生活中适当锻炼,加强营养,提高 机体抵抗力,注意防寒保暖,避免呼吸 道感染,一旦发生感染,立即用药治疗。

四、冠心病
? ? ? ? ?

?

包括:心绞痛,心肌梗死 疼痛 活动无耐力 潜在并发症:心梗,心律失常,心衰 知识缺乏 生活自理缺陷

疼痛
? ?

?
?

?

?

疼痛发作时立即停止活动,卧床休息。 心理护理 安慰患者,解除紧张不安情绪, 以减少心肌耗氧量。 给氧 必要时氧气吸入。 观察 观察疼痛的部位、性质、程度、持 续时间等。 遵医嘱用药 静滴硝酸甘油时,监测血压 心率,控制滴速,以免引起低血压。 与病人交流,减少或避免诱因。

知识缺乏
?

?

?

告知患者疾病发作的诱因 如劳累,情绪 激动,饱餐,寒冷,便秘等,嘱其尽量 减少或避免诱因。 坚持按医嘱服药 随身携带硝酸甘油以应 急,并让家人知道位置,告知药物保存 方法,放于棕色瓶中,6个月更换1次, 防止受潮、变质而失效。 洗澡时水温适宜,不锁门,让家属知道, 且不宜在饱餐或饥饿时进行,以防止意 外。

生活自理缺陷
?

?

?

绝对卧床期间 协助做好患者的口腔、饮 食、卫生、大小便护理等。 逐渐过渡到坐位进餐、洗漱、床边坐便 器。 而后根据病情协助患者洗澡、上厕所。

五、高血压
? ? ? ? ?

疼痛:头痛 有受伤的危险 潜在并发症:高血压危象 知识缺乏 焦虑

疼痛
?

?

?

评估患者头痛情况 疼痛程度、持续时 间、是否伴有头晕、耳鸣、恶心等症状。 减少诱因 保持病室安静,保证充足的 睡眠,头痛时卧床休息,抬高床头,避 免劳累、情绪激动,精神紧张,不规律 服药等。合理安排工作与休息。 遵医嘱用药 监测血压,观察药物副作用。

有受伤的危险
?

?

?

警惕低血压反应 服药后如有晕厥、恶心、 乏力时、立即平卧头低足高位,以增加 脑部血流量。改变体位时动作宜缓慢。 避免受伤 上厕所或外出时有人陪伴,常 用物品放在病人随手可及的地方,防止 摔伤。 避免潜在的危险因素 避免剧烈运动,迅 速改变体位,地面滑,病室内有障碍物, 厕所无扶手等,必要时加床档。

知识缺乏
?

?

?

指导病人坚持低盐低脂低胆固醇饮食, 限制动物脂肪、内脏等的摄入,补充适 量蛋白质,防止便秘,养成良好的饮食 习惯。 改变不良生活方式 保证充分睡眠,保持 乐观情绪。 告诉病人有关降压药的名字,剂量,用 法,注意事项,教育病人不可随意更改 剂量或停药,指导病人定时测量血压并 记录,定期门诊复查。

六、心肌炎
? ? ? ?

活动无耐力 潜在并发症 心衰,心律失常 体温过高 焦虑

七、心包炎
? ? ? ? ?

?

气体交换受损 疼痛 体温过高 活动无耐力 营养失调:低于机体需要量 焦虑

一、胃炎
? ? ? ? ?

疼痛:腹痛 营养失调:低于机体需要量 知识缺乏 活动无耐力 潜在并发症:上消化道大出血

疼痛
?

?

?

休息与活动 急性发作时应卧床休息,病 情缓解时,进行适当的锻炼,增强机体 抵抗力。 热敷 用热水袋热敷胃部,缓解痉挛,减 轻腹痛。 遵医嘱用药 如饭前药,及观察药物副反 应。

营养失调
?

? ?

?

?

鼓励病人少量多餐,给予高热量高蛋白 高维生素易消化饮食,避免过甜,过咸 过辣的刺激性食物。 变换食物的色香味,刺激患者食欲。 提供舒适的进食环境,有利于病人食欲 的增加。保持口腔清洁,促进食欲。 关注患者营养改善情况,告知患者,以 增强患者信心。 必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

知识缺乏
?

?

? ?

告知疾病的病因,帮助患者寻找并及时 去除发病因素。 休息与活动 发病期间注意休息,减少 活动。 饮食 规律进食,不可暴饮暴食。 用药 避免使用对胃粘膜有刺激的药物, 知道病人正确服用抑酸及保护胃粘膜的 药物。

二、消化性溃疡
? ? ?

?

?
?

包括:胃溃疡,十二指肠溃疡 疼痛:腹痛 潜在并发症:上消化道大出血,穿孔, 幽门梗阻,癌变。 营养失调:低于机体需要量 知识缺乏 焦虑

焦虑
? ?

?

评估患者心理状态 耐心回答患者提出的问题,解除患者紧 张情绪,增强患者治疗疾病的信心。 帮助患者放松 如深呼吸,转移注意力, 听轻音乐,阅读等。

三、胃癌
? ? ? ? ?

疼痛 营养失调:低于机体需要量 有感染的危险 活动无耐力 知识缺乏

有感染的危险
?

坚持身体锻炼,增强机体抵抗力,注意 个人卫生,体质衰弱者,做好口腔,粘 膜的护理,防止发生感染。

活动无耐力
?

?

?

生活护理 协助患者进行日常生活活动, 呕吐后及时清理并更换衣物,开窗通风 除异味, 安全 嘱患者活动时动作缓慢,以免发生 体位性低血压及摔倒。 根据病情安排活动与休息 活动量以不感 到疲劳,不加重病情为度。

四、食管癌
? ? ? ?

营养失调:低于机体需要量 有感染的危险 活动无耐力 知识缺乏

五、肝硬化
? ? ? ? ?

?

营养失调:低于机体需要量 体液过多 活动无耐力 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症:上消化道出血,肝性脑病 焦虑

体液过多
?

?

? ?

?

休息与体位 卧床休息,尽量采取平卧位, 半卧位,可抬高下肢,以减轻水肿。 腹内压剧增 避免剧烈咳嗽,打喷嚏,用 力排便,以免引起腹内压突然剧增。 限制水钠摄入 观察病情 观察腹水和下肢水肿的消长, 记录出入量,体重。 腹穿放腹水后应绑紧腹带,以免腹内压 骤然下降。

有皮肤完整性受损的危险
?

? ?

嘱患者避免抓挠皮肤,以免发生皮肤破 损和继发感染。 预防压疮。 沐浴时避免水温过高,避免使用有刺激 性的皂类和沐浴液,使用性质柔和的润 肤品,以减轻皮肤干燥和瘙痒。

六、肝癌
? ? ? ?

?

疼痛:肝区疼 营养失调:低于机体需要量 有感染的危险 潜在并发症:上消化道出血,肝性脑病, 癌结节破裂出血 焦虑

七、胰腺炎
? ? ? ? ?

疼痛:腹痛 有体液不足的危险 体温过高 焦虑 知识缺乏

有体液不足的危险
?

?

?

观察病情 监测血压,记录出入量,作为 补液的依据。 维持水电解质平衡,根据病情,年龄等 调节输液速度。 监测生命体征,防止出现低血容量性休 克。

八、上消化道大出血
? ? ? ? ?

体液不足 活动无耐力 有受伤的危险 焦虑 知识缺乏

有受伤的危险
?

?

?

创伤 三腔二囊管应定时充气放气,以免 食管胃底粘膜受压过久而致糜烂坏死。 窒息 防止三腔二囊管向上移动阻塞于喉 部引起窒息,一旦发生应立即拔出管道。 误吸 及时抽出食管内积聚的液体,防止 误吸引起吸入性肺炎,嘱患者咽下唾液 等分泌物。


推荐相关:

内科护理学护理诊断汇总.doc

内科护理护理诊断汇总 - 内科护理护理诊断 呼吸系统 一、呼吸系统疾病病人常


心内科常见护理诊断.doc

内科常见护理诊断 - 心内科常见护理诊断 一、 心输出量减少 相关因素 1、前


心内科常见护理诊断及措施_图文.doc

内科常见护理诊断及措施 - 心内科常见护理诊断及措施 护理诊断 1、疼痛:1.


消化内科常见护理诊断.doc

消化内科常见护理诊断 - 1.疼痛:腹痛 与 XX 有关 【护理目标】能识别导致


内科护理学护理诊断汇总汇总.doc

内科护理护理诊断汇总汇总 - 内科护理护理诊断 呼吸系统 一、呼吸系统疾病病


心内科常见疾病护理诊断.doc

内科常见疾病护理诊断 - 心脏内科常见疾病护理诊断 一、慢性心力衰竭 1、气体


肿瘤内科常见护理诊断及护理措施.doc

肿瘤内科常见护理诊断及护理措施 - 肿瘤科常见护理诊断 1、 恐惧、焦虑:与担心


心内科常见护理诊断及措施.doc

内科常见护理诊断及措施_临床医学_医药卫生_专业资料。心内科常见护理诊断及措施护理诊断 1、疼痛 相关因素: 心肌缺血、缺氧。 2、恐惧 相关因素: ⑴胸闷不适、...


护理诊断.doc

护理诊断 - 资料 3: 标准护理诊断。请各位同学认真阅读参考! 标准护理诊断 NANDA 通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。现 将人类反应型态分...


神经内科常用护理诊断.doc

神经内科常用护理诊断 - 神经内科常用护理诊断 脑梗塞 一、躯体移动障碍 与患者


修改神经内科常见护理诊断.doc

修改神经内科常见护理诊断 - 神经内科常见护理诊断 护理诊断 1、脑组织灌注异常


呼吸内科常见疾病的护理诊断及护理措施_图文.ppt

呼吸内科常见疾病的护理诊断及护理措施 - 呼吸内科常见疾病的护理诊断 及护理措施 王一曼 一,常见疾病的护理诊断 急性呼吸道感染 ? 1)舒适度的改变:鼻塞、流涕、...


常见护理诊断(1).doc

常见护理诊断(1) - 第一页 【常见护理诊断/问题】 1.自主呼吸障碍 与 P


内科护理学护理诊断汇总.doc

内科护理护理诊断汇总 - 内科护理护理诊断 呼吸系统 一、呼吸系统疾病病人常


心内科常见护理诊断.doc

内科常见护理诊断 - 心内科常见护理诊断 一、 心输出量减少 相关因素 1、前


心内科常见护理诊断及措施22058_图文.doc

内科常见护理诊断及措施22058 - 心内科常见护理诊断及措施 护理诊断 1、


心内科常见护理诊断.doc

内科常见护理诊断 - 心内科常见护理诊断 一、 心输出量减少 相关因素 1、前


内科疾病常见护理诊断及措施ppt课件_图文.ppt

内科疾病常见护理诊断及措施ppt课件 - 内科常见护理诊断及措 施 1 一、清理


内科护理学护理诊断汇总.doc

内科护理护理诊断汇总 - 内科护理护理诊断 呼吸系统 一、呼吸系统疾病病人常


护理诊断.doc

护理诊断 - 问题 1 10 分 保存 属于护理程序评估价段的内容是( ) 分析

网站首页 | 网站地图
All rights reserved Powered by 酷我资料网 koorio.com
copyright ©right 2014-2019。
文档资料库内容来自网络,如有侵犯请联系客服。zhit325@126.com