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(科内讲课)肝脏的影像学解剖及CT诊断


肝 脏的影像解剖及CT诊断
﹙肿瘤及肿瘤样病变﹚

乌海市人民医院影像科 张志强

肝脏的解剖(概述)
肝脏是人体内最大的腺体 ? 我国成人肝脏的重量约在1300克左右 ? 胎儿和新生儿的肝相对较大,体积约占 腹腔容积的一半以上 ? 肝脏的大小约为:25.8cm(左右径)
?

×15.2cm(上下径)×5.8cm(前后径)

肝脏的解剖
? ? ? ? ?

肝呈不规则的楔形 分上下两面,前、后、左、 右四缘 肝上面膨隆,与膈面相接 触,称为膈面 肝下面邻接一些器官,称 为脏面 肝膈面上有矢状位的镰状 韧带,将肝分为左右两叶

肝脏的分段(以肝静脉分段)
?

左、中、右肝静脉汇 入腔静脉,将肝脏分 为四部分 肝中静脉将肝脏分为 左右叶;肝左静脉将 左肝分为内外段;肝 右静脉将肝分为前后 段。

?

肝脏的分段(以门静脉分段)
?

门V的分支进入各肝 段的中央 门V左右分支主干的 平面将左肝内外段和 右肝前后段分为上下 段

?

肝脏的分段(八段分法)

肝脏的八段命名
尾叶 左叶外上段 左叶外下段 Ⅰ段 Ⅱ段 Ⅲ段 Ⅳ段 右叶前下段 右叶后下段 Ⅴ段 Ⅵ段 Ⅶ段 Ⅷ段

右叶后上段 右叶前上段

左叶内侧段
(也可分为内上、内 下亚段)

肝脏八段分法

肝脏的断层解剖
第二肝门下部层面 ? 第一肝门层面 ? 胆囊层面
?

第二肝门层面

第二肝门层面

第二肝门层面

第一肝门层面

第一肝门层面

第 一 肝 门 层 面

胆囊层面

胆囊层面

胆囊层面

肝脏的血供
肝为双重供血:75-80%来自门静脉, 20- 25%来自肝动脉 ? 肝血管循环:造影剂循环至肝动脉约15s, 至门静脉45s ? 肝增强分期:分三期 ? 肝肿瘤供血
?

肝脏增强扫描分期
根据主动脉与下腔静脉的密度差,肝增强分为三 期: 动脉期---注射开始后20-30sec ,主动脉与下腔 静脉CT值>30Hu 门静脉期----注射开始后40-50sec ,主动脉与下 腔静脉CT值差10-30Hu 平衡期(延迟期)-----注药后2-3min,对比剂在细 胞间隙的血管内外间达到均衡。主动脉与下腔 静脉CT值差<10Hu

肝动脉期 强化类型

强化表现

病变 (常见者在前)

均一型强 指病灶弥漫均匀强化,中心低 HCC,FHN,转移瘤, 腺瘤,海绵状血管瘤 化 密度区不超过10% HCC,转移瘤 不均匀强 化 周边结节 指分散的边界清楚的强化结 海绵状血管瘤 强化 节,其密度与强化的动脉相等 环状强化 病灶以低密度为主,周围环绕 转移瘤, HCC,脓 强化区 肿 海绵状血管瘤,转 不完整环 指非环状周边强化 状强化 移瘤

一、肝脏弥漫性疾病
脂肪肝 ? 肝硬化 ? 肝血色素沉着症 ? 布—加综合征(Budd-Chiari综合征)
?

脂肪肝
? 轻度:肝/脾CT比值≤1.0,CT值

>40Hu; ? 中度:肝/脾CT比值≤0.7,肝内血管 显示不清, CT值20-40Hu; ? 重度:肝脏密度显著降低甚至呈负 值,肝/脾CT比值≤0.5, CT值<20Hu 。

脂肪肝
?

弥漫性脂肪肝:广泛、均匀一致的密度 减低。 局限性脂肪肝:境界不鲜明的低密度区, 如地图状,少数呈圆形或类圆形低密度 区。

?

脂肪肝
?

肝岛 :在弥漫脂肪肝低密度影中,正常 未脂肪化肝组织。 CT表现为岛状高密度影,CT平扫、增强 扫描均为高密度影,内有正常血管通过 呈片状 ,无占位效应。

弥漫性脂肪肝

肝实质CT值约为20HU

弥漫性脂肪肝

局限性脂肪肝
肝岛

局限性脂肪肝
肝岛

肝硬化
? 定义:肝硬化是以肝细胞变性,坏

死,纤维组织增生以及假小叶和再 生结节形成,导致肝脏结构紊乱为 特征的病理过程。 ? 分为门静脉性肝硬化;坏死后性 (肝细胞性)肝硬化;胆汁性肝硬 化

肝硬化(按病理形态区分)
小结节型—相当于门静脉性肝硬化;结 节直径<1CM ? 大结节型—相当于坏死后性肝硬化;结 节直径1——3CM ? 混合型—多为坏死后性肝硬化。大小结 节共同存在。
?

肝硬化CT表现
早期部分肝硬化可能表现正常,或仅为 肝体积增大。多见于脂肪肝引起的肝硬 化和胆汁性肝硬化 ? 中晚期肝脏体积缩小,肝右叶明显。肝 脏各叶比例失调,肝左叶或右叶缩小, 肝尾叶增大; ? 肝脏轮廓的变化 肝边缘不规整,凹凸不 平,成分叶状。肝裂增宽;
?

肝硬化CT表现
增强扫描 肝脏密度不均,可见等或略高 密度的小结节 ,后逐渐趋于均匀。 ? 门脉高压征象:门静脉增粗,脾与胃底 区可见迂曲扩张的静脉及侧支循环血管, 脾大,腹水
?

肝硬化

肝硬化

肝 硬 化 并 发 肝 癌

肝硬化

二、肝脏肿瘤及肿瘤样病变
肝肿瘤 ? 良性肿瘤: 肝血管瘤 局灶结节样增生 肝腺瘤 ? 恶性肿瘤: 肝癌 肝转移瘤 ? 肝肿瘤样病变 肝囊肿 肝脓肿
?

肝血管瘤
毛细血管性血管瘤:好发于幼儿,常多 发、瘤体小,一般在2CM以下; ? 海绵状血管瘤:常单发,直径多在3CM 以上。为肝内最常见的良性肿瘤。
?

肝血管瘤
? 病理: ? 海绵状血管瘤多为单发,也可多发。 ? 大小各异,小者为数毫米,大者可达10cm以 上,超过5cm,称为巨大海面状血管瘤。 ? 肿瘤内有扩张的异常血窦组成,内衬单层 的血 管内皮细胞。血窦内纤维组织不完全间隔,呈 海绵状结构。内充满鲜血。 ? 肿瘤内可以有血栓形成,也可以有钙化。

肝血管瘤
临床表现: ? 一般无临床症状。 ? 达到一定大小时,出现腹部肿块。 肝区胀疼不适。 ? 据统计,极少数肿瘤发生破裂导致肝 内或腹腔内出血,此时,死亡率可高达 80%。
?

肝血管瘤
?

CT表现: 平扫:界限清楚的圆形或类圆形低密度 影,CT值±30HU。偶可见到钙化。 平扫无明显特异性 增强扫描:两快一慢 注射造影剂的速度要快; 开始扫描要快; 延迟扫描要长。

肝血管瘤(增强扫描)
? 动脉期

:边缘开始出现棉絮状或颗粒状 强化,同大血管的密度相近。 ? 门脉期 :病灶强化向中央扩展。造影剂 互相融合。 ? 延迟扫描 :整个肿瘤均匀充填。强化密 度高于肝实质,延迟时间一般大于3min。 ? 肿瘤中心可无强化的不规则低密度区。 代表纤维化或血栓形成。

肝脏小血管瘤

肝 脏 小 血 管 瘤

脂肝 肪 肝海 中绵 需状 与 肝血 岛管 鉴瘤 别( )在

肝 海 绵 状 血 管 瘤

肝 海 绵 状 血 管 瘤

肝腺瘤
病理: ? 常为单个、圆球形,与周围组织分界较 清楚,有包膜; ? 由正常肝细胞组成,但排裂紊乱,失去 正常肝小叶结构; ? 内含丰富血管但无胆管; ? 偶可见不典型的肝细胞和核分裂。
?

肝腺瘤
临床表现: ? 发生于生育期妇女,与口服避孕药关系 密切; ? 部分无症状,偶然发现; ? 腹痛、腹块,并可发生大出血
?

肝腺瘤
CT表现:
平扫: 1 、呈等或略低密度灶,密度均匀,边缘 清楚,可有包膜,平扫易漏诊;2、病灶周围可 见“透明环”影,常为特异性表现;(3)病 灶中心陈旧出血可呈低密度,新鲜出血密度可 不均匀。 ? 增强:快进快出或快进慢出。 1、早期密度均 匀增强,与正常组织对比清楚; 2、随后密度 下降,呈等密度强化;3、延迟扫描呈低密度。
?

平扫:多较低密度,少数等 密度 增强:动脉期强化 肝腺瘤周围的脂肪变性, CT检查显示肿瘤周围的低 密度环较有特异性。

肝脏腺瘤

肿瘤呈均匀强化,强化幅度不如 FNH,周围血管被挤压

F 27岁

08年10月27日

CT号:20087960

肝局灶性结节样增生(FNH)概述
FNH (Focal Nodular Hyperplasia ---局灶性 结节性增生)为继血管瘤之后第二常见的肝脏良 性肿瘤,约占肝脏原发肿瘤的8%; ? 任何年龄、男女均可发病,好发于30 ~40岁年 轻女性(男:女 1:2~1:8 ); ? 20%的患者为多发,常伴有脂肪肝,多发FNH如 与血管瘤同时存在,被视为FNH综合症; ? 病因不明,多数学者认为血管畸形与血管损伤 为基本发病机制。
?

FNH
?

CT平扫:绝大多数FNH呈等或稍低密度当病灶为等

密度时,只能通过病灶的肿块效应、中央疤痕低密度等 特点检出病变 ? CT 增强扫描:常规行双期扫描(动脉期、门脉期), 延迟扫描(静注造影剂后2-3Min)有利于显示中央疤 痕延迟强化及病灶周围包膜样边缘强化的特点 ? FNH强化特点: ● 增强早期(动脉期或门脉早期)迅速显著均一强化, 随后快速消退,于门脉期晚期或延迟期呈等密度 ● 增强门脉期晚期或延迟期中央疤痕可以强化,肿瘤周 围可见假包膜样强化

FNH

?快速注入造影剂后,动脉相早期对比

度最好。末梢血管清晰可见。70~100秒 以内达到等对比度。

M 17 曾服用过激素,无明显症状,以外伤 来我院检查发现

FNH

肝囊肿
?

病因:属于先天性疾病,目前认为是胚 胎期形成的胆管过多,未能及时退化而 残留下来形成先天性小胆管丛,出生后 随机体发育,小胆管丛持续扩张并相互 融合,从而在肝内形成大小不等的囊泡 样结构。

肝囊肿
病理: ? 单发——孤立性肝囊肿 ? 多发——多囊肝 多发肝囊肿常与肾、胰、脾等其他器官 的多囊性病变共存
?

肝囊肿
CT表现 ? 平扫为大小不等的圆形或类圆形低密度 区,边界锐利光滑,囊内密度均匀无结 构,CT值与水接近(CT值0-15HU)。 ? 增强扫描囊肿无强化,囊壁薄而不能显 示
?

多囊肝

肝囊肿

原发性肝癌
概述:最常见恶性肿瘤之一(第3位), 多见于青壮年,男性多于女性 ? 症状:早期缺乏特异症状,可为乏力, 食欲减退。晚期出现肝区疼痛,消瘦和 不明原因的低热 ? 体检:肝大,腹水,黄疸 ? 化验:肝功能异常及甲胎蛋白增高
?

原发性肝癌
?
?

病理分型:
巨块型:单个或多个融合而成,直径大于5cm, 周围常有子灶 结节型:癌灶直径在5cm以内,可为单个或 多个 弥漫型:整个肝脏弥漫分布细小癌结节 混合型:两种以上类型同时存在 小肝癌:单个癌结直径小于3cm,或多个癌 结数目不超过2个,其最大直径之和小于3 cm

?
? ? ?

原发性肝癌
?
?

CT诊断

1肝内局限性或弥漫性低密度肿块,形态呈类 圆形或不规则形 ? 2 肝脏体积增大变形,或局限性隆起,肝门变 形移位 ? 3 肿块内部密度多数不均匀,少数可均匀(小 肝癌或结节型) ? 4.肿块边界:可清楚(此时提示肿瘤为膨胀性 生长并有假包膜形成),也可不清楚(肿瘤为 浸润性生长)

原发性肝癌
? ? ? ? ? ?

5.增强扫描: 动脉期 癌灶强化(呈高密度),正常肝组织 不强化(等密度)“快进快出” 静脉期 癌灶呈不均匀低密度,内部常见裂隙 状低密度区,正常肝组织强化(高密度) 6.肝门及腹膜后淋巴结转移,甚至远处转移 7.门静脉或下腔静脉癌栓形成,表现为血管增 粗,增强扫描见低密度充盈缺损或不强化 8 .肝硬化,腹水

巨 块 型

癌栓

原发性肝癌

弥漫多结节型

(混合型)

小肝癌(快进快出)

肝转移瘤
转移途径:任何部位的恶性肿瘤均可经门静脉, 肝动脉及淋巴途径转移到肝脏,或直接侵犯。 ? 经门静脉途径:消化系统的恶性肿瘤; ? 经肝动脉途径:乳腺癌和肺癌。
?

肝转移瘤
CT表现:大小,数目和形态表现不一,病变以 小而多为特点. (1)CT平扫:大多数为低密度,出血为高密度,少数
病灶内有钙化. (2)增强表现:边缘环形强化及“牛眼征”为特征 性表现.富血供肿瘤动脉晚期可见不均匀增强. 显示病变最清楚则在门脉期. (3)特殊表现:囊性转移瘤,需与单纯囊肿鉴别.

肝转移瘤

肝转移瘤

肝 转 移 瘤

胆 囊 癌 直 接 侵 犯 肝 脏

肝脓肿
细菌性肝脓肿 ? 感染途径: (1)经胆道(2)经门静脉(3)邻近器 官直接蔓延(4)经肝动脉 ? 阿米巴性肝脓肿 继发于阿米巴病,阿米巴原虫经门静脉 进入肝脏。
?

肝脓肿
?
?

细菌性肝脓肿的临床表现:

寒战、高热、肝区疼痛和扣击痛、肝肿大; ? 白细胞及中性粒细胞计数升高; ? 全身中毒症状; ? 身体某处的感染史。

肝脓肿
?
?

阿米巴肝脓肿的临床表现:

发病前可有痢疾或腹泻史; ? 发热和肝区疼痛; ? 血白细胞和中性粒细胞计数不高; ? 粪便中可找到阿米巴滋养体。

肝脓肿
?

CT表现: (1)圆形或椭圆形低密度占位,CT值略高于 水而低于正常肝组织,可呈单房或多房,右叶 多于左叶。 (2)病灶边缘多不清楚,或部分清晰。 (3)脓肿周围出现不同密度的环形带,称环 征或靶征,可以是单环、双环或三环,环可以 是完整的也可以是不完整的。

肝脓肿
单环:代表脓肿壁,显示周围水肿带不明显; ? 双环:表示脓肿壁周围有水肿带,外环的密度 低于内环; ? 三环:除了水肿带外,脓肿壁由两层构成,内 层的炎症组织及外层的肉芽组织(中环)。 (4)增强扫描,液化区CT值不变,周围环均有 不同程度的增强,有的明显高于正常组织;中 环强化最明显; (5)多房脓肿:房内单个或多个分隔; (6)病灶内可有气体。
?

肝脓肿

内环 外环

肝包虫
概述: ? 为一种人畜共患的寄生虫病; ? 由棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏引起。 ? 两种类型: ? 由细粒棘球绦虫虫卵感染引起的囊型包 虫病;多见 ? 由多房棘球绦虫虫卵感染所致的泡型包 虫病。少见
?

肝包虫
病理过程: 绦虫卵 小肠 (孵出六钩蚴) 门静 脉 肝 发育成肝包虫囊肿 ? 包虫囊肿的壁结构: ? 内囊:系棘球蚴本身形成的囊,很薄,由内、 外两层组成。(1)内层为生发层,可向囊腔 生出生发囊、头节及子囊,囊内的每个头节 均可发育成一个包囊。(2)外层为角皮层。 ? 外囊:为包围囊虫的肝组织所形成的纤维组 织层。
? ?

肝包虫
CT表现:
大小不一单发或多发的,圆形或类圆形,有时 呈浅分叶轮廓; ? 囊内密度均匀一致水样密度,CT值为-15— 25HU,增强无强化; ? 囊内囊:母囊内出现子囊,为肝包虫病的特征 性表现。多个子囊充满母囊时呈多房状或蜂房 状改变,如主要分布在母囊的周边部分则呈车 轮状; ? 钙化:外囊壁钙化呈弧形或蛋壳状,囊内容物 钙化常呈无定表的条片状;
?

肝包虫
母囊破裂分离:(1)内、外囊部分分离显示 为“双边征”;(2)内囊完全分离、塌陷并 悬浮于囊液中,呈“水上浮莲征”。 ? 并发感染:(1)囊内密度增高;(2)囊壁增 厚;(3)偶见气泡影或形成气液平面。 ? 含头节的囊液破入腹腔内,形成腹腔内包虫囊 肿,偶可破入胸腔。
?

肝包虫
肝脏内多发的 囊泡样构造, 低密度,CT值 为负。被膜于 肝组织分界明 显,囊泡内的 分叶轮廓明显

肝包虫

囊壁发生钙化 囊胞内有多个更 低密度的小子囊, 沿周边排列呈车 轮状

内 囊 壁 及 头 节 无 定 形 钙 化


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