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甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合_图文

甲状腺次全切除术的手术步骤 与手术配合

适应症
1.甲状腺机能亢进(包括原发性和继发性 甲状腺机能亢进)。 2.单纯性甲状腺肿,肿块较大,产生压迫 症状者。 3.多发性甲状腺腺瘤,巨大甲状腺腺瘤或 巨大囊肿。

术前准备
1.甲状腺机能亢进病人,必须在内科抗甲状腺药物治疗,基础代 谢率降至正常或接近正常(+15%以下),脉率在90次/分以下 后,停服抗甲状腺药物,改服复方碘剂两周左右,使甲状腺明 显缩小、变硬,便于手术操作和减少术中出血。具体方法为口 服复方碘液(Lugol液),每日3次,第1日每次5滴,次日每次 6滴,以后逐日递增1滴,直至增到每次15滴,维持3~5日后手 术。近年来,有人提倡用心得安与复方碘液作术前准备,心得 安服用剂量视病情轻重而不同,为每6小时1次,每次10~ 40mg。这样术前用药可缩短准备时间。 2.镇静药物的使用 有失眠或睡眠不安时可用鲁米那0.1g或安定 5mg,每晚1次口服。 3.必要的术前检查 如心血管功能和肝、肾功能检查,基础代谢 测定,喉镜检查声带功能,X线检查气管位置及血钙、磷测定 等。

手术步骤
1.体位 仰卧位,垫高肩部,使头后仰,以充分显露颈部,头部 两侧用小沙袋固定,以防术中头部左右移动污染切口。 2.切口 于胸骨上切迹上方2横指处,沿皮纹作弧形切口,两端达 胸锁乳突肌外缘;如腺体较大,切口可相应弯向上延长。切开 皮肤、皮下组织及颈阔肌,用组织钳牵起上、下皮瓣,用刀在 颈阔肌后面的疏松组织间进行分离,上至甲状软骨下缘,下达 胸骨柄切迹。此间隙血管较少,过深或过浅分离时常易出血。 用无菌巾保护好切口,用小拉钩拉开切口,用4号丝线缝扎两 侧颈前静脉。

3.切断甲状腺前肌群,显露甲状腺 在两侧胸 锁乳突肌内侧缘剪开筋膜,将胸锁乳突肌与 颈前肌群分开,然后在颈中线处纵行切开深 筋膜,再用血管钳分开肌群,深达甲状腺包 膜。以示指和刀柄伸至颈前肌群下方,在甲 状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体,并 将肌肉顶起,在血管钳间横行切断,以扩大 甲状腺的显露。注意肌肉横断部位不应与皮 肤切口在同一水平上,避免愈合后形成疤痕 粘连。

4.处理甲状腺上极 通常先自右叶开始施行手术,为便于处理上 极,首先在上极的内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带,此韧带 内有血管,分离要仔细,结扎要牢靠。再沿着甲状腺侧叶的外 缘用手指向上极剥离,以充分显露右叶上极。将甲状腺右叶向 下内牵引(或在甲状腺右上极处贯穿缝扎一针,便向下内牵引 甲状腺上极),再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开, 露出上极。术者以左手拇、示、中指捏住上极末端,右手持直 角钳由内侧沿甲状腺上动、静脉深部绕至外侧,顶住左示指, 向外穿出,引过一根7号丝线,在离开上极约0.5~1.0cm处结 扎上极血管。在结扎线与上极间再夹2把血管钳,在血管钳间 剪断血管,血管残端再缝扎一道。注意此处血管结扎、缝扎要 牢靠,否则血管一旦缩回,出血较多,处理困难。处理上极血 管时应尽量靠近腺体,以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分 离甲状腺上级的后面,遇有血管分支时,可予结扎、切断。将 甲状腺轻轻牵向内侧,在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉, 分离后,结扎、剪断。

5.处理甲状腺下极 将甲状腺向内上方牵引,沿甲状 腺外缘向下极分离,用小钩将甲状腺前肌群下断端 向下拉开,露出下极,在下极,甲状腺下静脉位置 较浅,一般每侧有3~4支,并较偏内下方,寻见后 予以结扎、切断。在少数情况下,此处有甲状腺最 下动脉,如有,应一并结扎、切断。甲状腺下动脉 一般不需显露或结扎,以免损伤返神经并使甲状腺 缺血,发生功能障碍。如需结扎,应采用囊内结扎 法,不结扎主干,只结扎在远离喉返神经,进入真 包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。一般不需常规 显露喉返神经。

6.处理峡部 完全游离甲状腺下极后,将腺体 拉向外侧,显露甲状腺峡部,用血管钳由峡 部下缘的气管前方向上分离峡部后方,将钳 尖由峡部上方穿出。张开血管钳,扩大峡部 和气管间的间隙,引过两根粗丝线,分别在 峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。 若峡部较宽厚,可用两排血管钳依次将其夹 住、切断、结扎或缝扎,并将切断的峡部继 续向旁分离,至气管的前外侧面为止。至此, 右侧甲状腺基本已大部分离。

7.楔状切除甲状腺 从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开,显露 其后面,并确定切除腺体的边界,切线下方必须保留甲状旁腺 和避免损伤喉返神经。沿外侧预定的切断线上,用一排或两排 蚊式直血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除 甲状腺。切除腺体的多少,按病人中毒的程度而定。如为甲状 腺机能亢进病人,应切除腺体的90%左右。一般每侧残留腺体 组织约一拇指末节大小的薄片遮盖甲状旁腺及喉返神经,即足 以维持其生理功能,又不致复发。对于结节性甲状腺肿的病人, 则应适当多保留一些(约相当于机能亢进病人保留的2倍左 右)。腺体后面被膜亦应尽量多保留,以防止损伤甲状旁腺和 喉返神经。为了减少断面出血,切除前术者或助手可用左手在 钳子下面压紧甲状腺下动脉,或在两排血管钳之间,边切边止 血,以减少出血。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎,然 后再对缘缝合。缝合时注意穿针不要过深,以免缝住喉返神经。 用热盐水纱布堵塞切除后的甲状腺窝。右侧叶切除后,以同法 切除左侧叶。

8.引流、缝合切口 将双侧甲状腺残面彻底缝 合止血后,用热盐水纱布敷于创面。此时抽 出病人肩下垫物,以利病人颈部放松,移去 热盐水纱布;再查有无出血点,见整个创面 无出血,在左、右腺体窝处,分别置管形胶 皮片或直径在3~5mm的细引流管,自胸锁 乳突肌内缘和切口两角引出并固定。切口逐 层缝合。

术中注意事项
1.对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人,应 采用气管内插管麻醉,以保证术中病人呼吸道通畅 和手术顺利进行,减少术后并发症 2.切口要有足够的长度,一般需要超过肿块外缘1~ 2cm,必要时可以切断部分胸锁乳突肌,以保证充 分显露腺体,安全地在直视下分别处理上、下极血 管,防止损伤其他组织。

3.仔细止血 甲状腺血液供应丰富。动脉中有来自颈 外动脉的甲状腺上动脉,来自锁骨下动脉甲状颈干 的甲状腺下动脉,偶有来自无名动脉或主动脉弓的 甲状腺最下动脉。静脉中,甲状腺上、中静脉均流 入颈内静脉,甲状腺下、最下静脉则流入无名静脉。 需注意辨认。止血时,对较大血管要常规双重结扎, 断端要留得长些,防止术中或术后线结滑脱、出血, 上极血管的处理尤其要慎重。腺体切除后,宜用热 盐水纱布反复热敷,细心检查,即使是微小的出血 点也应结扎止血,待整个创面无出血后方可缝合, 关闭切口。

4.保护喉返神经及喉上神经的外侧支 喉返神经与甲 状腺下动脉接近,一般不必常规显露喉返神经。甲 状腺次全切除术也不一定需要显露或结扎甲状腺下 动脉,如需结扎,应在颈动脉内侧甲状腺下动脉起 点处结扎一道,然后再在甲状腺下动脉分叉后进入 甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎, 又不会损伤喉返神经,当楔状切除腺体时,要尽量 多留一些腺体被膜,也可防止喉返神经损伤。喉上 神经外侧支掌伴甲状腺上动、静脉走行,为了不损 伤喉上神经的外侧支,结扎甲状腺上动、静脉时, 一定要靠近甲状腺组织。

5.保留甲状旁腺 切除甲状腺后,应立即检查有无甲状旁腺(呈 黄褐色,长5~6mm,宽3~4mm,厚约2mm,如误切下,应 立即埋藏于胸锁乳突肌内。 6.预防危象发生 对甲状腺机能亢进病人,术中应及时静脉滴注 复方碘液,以防甲状腺危象发生(每500ml10%葡萄糖液中含 碘液5ml)。 7.注意癌变可能 对结节性甲状腺肿病人,在行甲状腺次全切除 术时,须注意检查腺体周围的淋巴结,如发现有可疑癌变的淋 巴结,或甲状腺组织不正常,疑有癌变时,应即送冰冻切片活 组织检查,以求确诊,及时作根治手术。

术后处理
1.加强术后观察和护理 密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化, 如体温高、脉搏快,有发生危象趋势,应肌肉注射冬眠Ⅱ号。 2.暂禁饮食,静脉内补液,用抗感染药物和蒸气吸入。 3.术后取头高30°斜坡位2~3日(全麻病人清醒后再抬高),以利呼吸 和切口引流。 4.病人床边应备气管切开包,以备万一发生窒息时抢救使用。 5.甲状腺机能亢进病人,术后继续服用复方碘液,每日3次,第1日每次 15滴,以后逐日递减1滴,直至每次5滴为止。

术后并发症的处理
1.术后呼吸困难和窒息 这是术后最危急的并发症,多发生在术后 48小时内。常见原因有: ①切口内出血,形成血肿,压迫气管;②气管塌陷;③喉头水肿; ④双侧喉返神经损伤。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀, 甚至发生窒息。如因切口内出血所致,还可有颈部肿胀,切口渗 出鲜血等。发现上述情况时,应立即在病人床旁进行抢救,剪开缝 线,敞开切口,除去血肿,如血肿清除后,呼吸困难仍无改善, 应立即行气管切开。气管塌陷常因巨大甲状腺肿压迫气管使之变 软,当切除腺肿后,气管内失去支持而塌陷,因此术中即应作气 管切开术。喉头水肿一旦出现,应采取头高位,充分给氧,如不 好转,也应及时行气管切开术。双侧喉返神经损伤会发生两侧声 带麻痹而引起严重呼吸困难,需作气管切开.

2.甲状腺危象 病因尚未肯定,危象的发生多由于手术前准备不 够,甲亢症状未能很好控制所致。甲状腺危象多在术后12~36 小时内发生,表现为高热,脉快而弱(每分钟在120次以上), 烦躁,谵妄,甚至昏迷,常伴有呕吐,水样泻。如处理不及时 或不当,病人常很快死亡。治疗包括以下几种综合措施: ⑴碘剂:口服复方碘化钾溶液3~5ml,紧急时用1%碘化钠5~ 10ml,加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴。 ⑵镇静剂:肌肉注射冬眠Ⅱ号半量,每6~8小时1次,利血平1~ 2mg,或心得安5mg,加入葡萄糖溶液100ml静脉点滴。

⑶氢化可的松每日200~400mg,静脉点滴。 ⑷降温:应用退热剂、冬眠药物、物理降温等 使体温保持在37℃左右。 ⑸静脉输入大量葡萄糖溶液。 ⑹吸氧,以减轻组织的缺氧。

3.手足抽搐 手术时甲状旁腺误被切除,挫伤或其血 液供给受累,都可引起甲状旁腺功能低下,血钙浓 度下降至8mg%以下,严重者可降至4mg%~6mg%, 使神经肌肉的应激性显著增高,引起手足抽搐。症 状多在术后1~3日出现。多数病人症状轻而短暂, 只有面部、唇或手足部的针刺感、麻木感或强直感, 严重者可出现面肌和手足持续性痉挛,每天发作多 次,每次持续10~20分钟或更长。症状轻者可口服 钙剂,症状严重者可立即静脉注射10%葡萄糖酸钙 或3%氯化钙10~20ml。但仅能起暂时作用,最有效 的治疗是口服二氢速变固醇(A、T、10)油剂,有 提高血中钙含量的特殊作用,从而降低神经肌肉的 应激性。

4.声嘶 主要是手术操作的直接损伤喉 返神经所致,如切断、缝扎、挫夹等; 少数由于血肿压迫或疤痕组织的牵拉 而发生。前者在术中或全麻醒后立即 出现症状,后者在术后数天才出现症 状。切断、缝扎所致声嘶为永久性损 伤;挫夹、牵拉或血肿压迫所致声嘶 多为暂时性,一般经理疗等3~6个月 可逐渐恢复。

手术配合
? 手术器械
? 解剖刀2把 ? 无齿镊子1把 ? 弯组织剪1把 ? 海绵钳2把 有齿镊子3把 大镊子1把 线剪2把 弯血管钳12把

? 中号弯血管钳4把 皮钳8把 ? 直蚊钳6把 弯蚊钳6把 ? 手巾钳4把 持针器3把

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三抓钳1把 尖头长弯血管钳2把 米氏钳1把 甲状腺拉钩1付 四爪拉钩1付 吸引器头1个 1 4 7号板线各1板 弯圆针(8×20 )2个 ( 7×17)2个 ( 6×14)2个 弯三角针(7×17)2个

手术配合
? 1 常规消毒手术野,蒋开刀巾做成球形,分别塞在 颈部两旁,再常规铺开刀巾及甲状腺洞巾。 ? 2 在胸骨上二指处,用解剖刀背轻轻划一切口标记, 切开皮肤,压迫止血,以弯蚊钳钳夹止血,一号线 结扎。 ? 3 洗手、换刀后,切开颈阔肌,以弯蚊钳止血,一 号线结扎,甲状腺拉钩拉开,以刀柄或剪刀分离皮 瓣,上至甲状软骨上缘,下至胸骨切记。 ? 4用弯血管钳分离颈前肌群,直接切开颈前肌,或以 弯血管钳钳夹,用刀切断,四号线结扎,或以7×17 弯圆针四号线缝扎,分离暴露甲状腺外囊。

? 5 以弯组织剪刀锐性分离甲状腺周围组织, 用弯血管钳或米氏钳分离甲状腺上下动脉。 近甲状腺处,以两把中号血管钳钳夹切断, 四号线结扎,或以7×17弯圆针四号线缝扎。 ? 6 甲状腺周围血管结扎处理后,用直蚊钳夹 一侧甲状腺腺体周围,切除大部甲状腺,以 蚊钳止血,四号线或七号线结扎,渗血多时 用盐水纱布压迫止血。彻底止血后,用 6×14弯圆针四号线间断缝合保留的甲状腺 组织。

? 7 一侧甲状腺处理完毕,另一侧用同法 切除。以7×17弯圆针七号线缝合颈前 部各束肌肉,清洗伤口,放置橡皮条 引流,以7×17弯圆针四号线缝合皮下 组织,7×17弯三角针一号线缝合皮肤, 以酒精消毒,纱布覆盖伤口,胶布固 定。

谢谢大家


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