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鼻和鼻窦影像诊断


第三章 头颈部

第三节 鼻和鼻窦

本节学习要求: 掌握鼻及鼻窦正常影像解剖;化脓性鼻 窦炎、粘液囊肿、鼻窦恶性肿瘤的影像表现。

熟悉鼻及鼻窦真菌病、息肉、乳头状瘤
及鼻骨、上颌骨骨折影像。 了解粘膜潴留囊肿、血管瘤及脑脊液鼻瘘。

鼻及鼻旁窦解剖

一、 检查方法
1、X 线检查
鼻腔与鼻窦照片一般用 Water’s 位, 必要时辅以侧位片和 / 或体层片。鼻骨

照片通常用侧位片,必要时辅以轴位片。

2、C T扫描
由于鼻窦解剖结构精细复杂,C T 扫描必须进行多方位和薄层扫描方能准 确、全面地显示其解剖结构及病变,必 须有横轴位和冠状位扫描。

1)、横轴位扫描
仰卧位,基线与

听眶下线( IOML
inferior orbitomeatal

line )平行从上颌窦
底开始,至额窦顶结

束。
层厚、层间距一般

5mm以下。

2)、冠状位扫描 仰卧位,头过伸, 扫描基线垂直 IOML。

扫描范围从额窦前壁
开始,至蝶窦后壁结

束。层厚、层间距一
般为5mm。

3)、增强扫描
一般仅作平扫,如有征象提示 肿瘤、富血管病变或提示病灶累及

窦外结构均应辅以增强扫描。

4)、窗宽、窗位
通常采用低窗位(10~30HU)、 宽窗宽(200~400HU)观察软组织及

窦腔内情况,同时用骨窗了解窦壁是
否受累。

3、MRI检查
1)、扫描序列:
一般采用自旋回波序列(S E),仰卧位,标

准头颅正位,常规T1WI横轴位和冠状位成像及
T2WI横轴位成像。必要时辅助以矢状位T1WI扫

描。扫描基线、层厚、层间距及扫描范围与CT相
同。

对于肿瘤病人可使用脂肪抑制技术T1WI扫描,
对病灶及淋巴结显示清晰。

2)、增强扫描

对于鼻窦内的感染并不常规使用
对比剂,在怀疑肿瘤或怀疑病变累及 窦外结构时可进行增强扫描。 用量0.1mmol/kg,静脉注射对比 剂后立即进行T1加权扫描。

4、CT及MRI在鼻窦疾患检查中的比较 1) CT、
CT扫描速度快,对于不合作的病人 产生的运动伪影较少;发现骨骼受侵蚀的

敏感性较高;对于不能做MRI的病人(安
放起搏器、金属夹等)CT较为适宜;费

用较低。

2)MRI: 由于不使用含碘造影剂,对于碘过敏

或肾功能衰竭的病人较好;无放射性损伤;
可获得多轴位的图像;无牙及其充填物的

伪影,软组织对比度优良;由于可区分内
肿瘤与瘤周水肿,对肿瘤大小的确定较准

确,对原发肿瘤的分期诊断优于CT。

二、 鼻与鼻旁窦正常解剖
1、外鼻
由鼻骨、鼻软骨、皮肤及肌肉

(鼻额缝及鼻骨间缝)

2、鼻腔
位于筛窦和上颌窦之间,鼻中隔

将其分成左右两半,前通鼻前庭,后
达鼻咽腔,呈顶窄底宽的狭长腔隙。

鼻腔由内、外、顶、底壁围成,顶壁

大部分由筛骨的筛板构成;底壁前2/3为上
颌骨腭突;后1/3为腭骨水平部;内壁为鼻 中隔;外壁由鼻骨、上颌骨额突和泪骨组

成,外侧壁从上至下附着上、中、下鼻甲。

3、鼻旁窦
左、右成对,包括额窦、筛窦、上颌窦
和蝶窦,前组鼻窦(上颌窦、前-中组筛窦、

额窦)开口于中鼻道;后组鼻窦(后组筛窦
和蝶窦)分别引流于上鼻道的后部和蝶筛隐

窝。鼻泪管开口于下鼻道,鼻甲与鼻中隔之
间的间隙称总鼻道。

额窦位于额骨内,2岁时开始发育, 6-7岁时气化迅速,20岁时达成年形态。 常双侧不对称,也可完全不发育或气化 过度。

筛窦出生后即形成,1-2岁发育迅速, 20岁左右气化完成,位于筛骨两侧的筛

迷路内,结构最复杂,筛窦被中鼻甲附
着缘分为前后两组。前组筛窦有时分为 前中组,经筛漏斗、半月裂开口于中鼻 道,后组开口于上鼻道。

上颌窦位于上颌骨体内,左右各一,

是各鼻窦中体积最大者,也是发育成熟
最早的,上颌窦出生时即存在,为一管 状含气腔,2-4岁明显可见,6-7岁时发 育迅速,恒牙出齐后上颌窦已接近成人。

蝶窦位于蝶骨体内,左右各一。蝶
窦在出生后即有很小的气房,双侧对称, 9岁后窦腔较明显,青春期发育迅速, 此时双侧多不对称,20岁发育完全。

一、正常影像学表现(X线)
⒈鼻骨侧位

第三节

⒉鼻骨轴位
⒊华氏位(Water位) ⒋柯氏位(Caldwell位) ⒌侧位 ⒍视神经孔位

三、正常影像学表现
1、正常X线表现 鼻与鼻窦平片检查主要是顶骸位 (Waters位,华氏位片),是显示 上 颌窦最好的位置,还可观察额窦、筛 窦、鼻腔。还有侧位及体层片。

鼻腔与鼻窦Waters(瓦特) 位片

外 鼻

2、正常CT表现 CT对显示鼻腔及鼻窦结构更清楚, 窦腔内含气体,C T上呈空气密度影, 内壁衬以菲薄粘膜<1mm,CT不能显

示。

轴位CT能显示外鼻、中下甲全

长和位于鼻甲与上颌窦内侧壁间的鼻
道。

冠状位CT对了解鼻腔与鼻窦的
解剖关系,理解鼻窦炎的病理机制以 及配合鼻内镜检查显示较好。

正常影像学表现(CT)


第三节

轴位
◆ ◆ ◆ ◆ ◆

基线:下眶耳线 层厚和层距:3mm或5mm 距阵:512×512 扫描范围:上牙槽突至额窦消失 骨窗及软组织窗 基线:与听眦线垂直或与上颌窦后壁平行



冠状位


鼻窦CT正常解剖


第三节







额窦:左、右两侧,四壁,开口筛漏斗,中鼻 道 筛窦:每侧约10个气房,分为前、后组,分 别开口于中鼻道和上鼻道 蝶窦:位于蝶骨体内,气化程度不一,中间 有分隔,两侧不对称,开口于蝶筛隐窝 上颌窦: 5 个壁,前壁;后外侧壁;内壁; 上壁(眶底)。窦口位置高,开口于中鼻道

鼻窦CT正常解剖(图)

窦口鼻道复合体
(Ostiomeatal complex,OMC)


第三节

广泛开展鼻内窥镜手术时提出的新概念








独立的解剖学结构,指以筛漏斗为中心的附近 区域 是指上颌窦开口、筛漏斗、半月裂孔、钩突和 中鼻道构成的一含气通道 提供上颌窦、前组筛窦和额窦的空气引流和借 助于黏膜纤毛运动将窦腔内分泌物排出 窦口鼻道复合体附近有轻微的黏膜病理改变就 可以干扰黏膜清除功能,进而干扰鼻旁窦的通 风换气和引流

窦口鼻道复合体
钩突 筛漏斗 半月裂孔 中鼻道 上颌窦开口

第三节

★ ★ ★ ★ ★

常见变异的CT表现


第三节





中鼻甲气房、 肥厚或中鼻甲 反向 钩突气房、钩 突偏斜和钩突 肥大 眶 下 气 房 ( Haller 气 房)和筛大泡

鼻腔及鼻甲

上颌窦 鼻泪管

翼腭窝

1{ 4

2 3

1、前组筛窦 2、鸡冠(筛骨垂直板)

3、后组筛窦 4、蝶窦

正常MRI

额窦

一、正常影像学表现(MRI) 第三节


常规序列(T1WI、T2WI)
多方位重建





脂肪抑制技术
增强检查





水成像技术

MRI

蝶窦冠状位

MRI

上颌窦

二、异常影像学表现


第三节

黏膜增厚
窦腔积液





肿块
窦腔形态、大小异常 鼻腔大小、形态异常 骨质异常 邻近解剖结构改变









三、观察、分析和诊断
第三节


了解个体发育和正常变异 分析病变确切部位及与周围结构关系





观察病变所致骨质改变
观察病变强化表现,了解血供状态



四、不同成像技术的临床应用 第三节


平片 价值有限
CT 常规检查技术,应用最广,价值最大 MRI 有利于定性诊断,是CT检查的补充







DSA 疑血管性病变时使用

疾病诊断


第三节

五、后鼻孔闭锁 六、鼻窦炎性病变





七、鼻和鼻窦肿瘤
八、鼻和鼻窦骨折



五、后鼻孔闭锁



第三节

★ ★



胚胎发育期口鼻膜未能穿破,从而形成后鼻孔闭锁 可为单侧或双侧,部分性或完全性,膜性、软骨性或 骨性 以骨性或混合性多见,约占90% 多见于婴幼儿,表现为不能闭口呼吸,严重者吸奶时 即出现呼吸困难和紫绀;年龄较大者表现为鼻塞、张 口呼吸、鼻音等 CT:
◆ ◆

常规行横断及冠状位扫描 准确显示闭锁为骨性、膜性或混合性,并能显示闭锁板的 厚度

六、鼻窦炎性病变


第三节

(一)鼻窦炎
(二)鼻及鼻窦息肉 (三)黏液囊肿 (四)粘膜囊肿 (五)鼻窦霉菌病









(一)化脓性鼻窦炎
第三节






继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器 官炎症蔓延 上颌窦发病率最高,其次为筛窦,可多发 或全组鼻窦 病理:
◆ ◆

黏膜血管扩张、充血、分泌物增多,黏膜肿 胀 慢性期,黏膜肥厚、息肉样变、黏膜纤维化 萎缩、乳头状增生、窦壁骨质增生

影像学表现


第三节

CT







鼻窦黏膜增厚与窦壁平行,黏膜肿胀明显可 呈分叶状或息肉状 分泌物潴留,呈气液平面 慢性期窦壁骨质硬化增厚 增强检查,黏膜明显强化
增厚的黏膜T1WI为等信号,T2WI为高信号 渗出液信号受蛋白含量影响



MRI
◆ ◆

慢性鼻窦炎(图)

全组鼻窦炎伴骨质增生(图)

(二)鼻及鼻窦息肉
polyps of nasal cavity


第三节







鼻黏膜在变态反应或长期慢性炎症刺激下形成的带蒂 肿物 多见于上颌窦、筛窦和鼻腔 病理:呈大小不等的质软、半透明状水肿样组织块。 镜下息肉为高度水肿的疏松结缔组织,组织间隙明显 扩大,有嗜酸细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润 鼻镜检:表面光滑、灰色或淡红色如荔枝肉样半透明 肿物,柔软无痛,一般无出血

影像学表现


第三节

CT




鼻腔或鼻窦内软组织密度影,常多发,边缘光 滑,有蒂为其特征 增强检查,肿物表面可呈线状强化,代表黏膜 组织



MRI

◆ ◆

T1WI呈中等信号,T2WI呈高信号 如有出血则T1及T2WI均为高信号 增强检查,呈线样强化;出血性息肉可呈均一 强化

鼻腔鼻窦息肉(图)

鼻腔息肉 (图)

(三)黏液囊肿 mucocele


第三节

★ ★





由于窦口阻塞或黏膜分泌物蛋白含量过 高,分泌物在窦腔大量潴留所致,又称潴 留囊肿 好发于额窦和筛窦,蝶窦和上颌窦内少见 囊肿壁即为鼻窦黏膜,黏膜上皮化生,黏 膜下炎性细胞浸润 囊内液体为淡黄色稀薄浆液,棕褐色浓稠 黏液或咖啡色混有血样物质 窦腔变大,窦壁变薄,呈气球样

影像学表现


第三节

CT:
◆ ◆ ◆ ◆



窦腔膨大,有薄层囊壁包围 囊内密度依蛋白含量不同可呈低、等或略高密度,密度均匀 骨壁变薄外移或部分消失,但无虫蚀样破坏 可压迫邻近结构,如眼眶及眶内容物 增强扫描:病变不强化;若为脓囊肿,可见边缘环状强化
囊内液体信号取决于囊液中的蛋白含量、水含量和水化状态 以及粘稠度 含黏蛋白少、水分多—T1WI为中等信号,T2WI为高信号 若含黏蛋白较多时T1WI及T2WI均为中等或高信号 当分泌物十分粘稠时,T1WI及T2WI均为低信号



MRI


◆ ◆ ◆

筛窦黏液囊肿(图)

蝶窦巨大黏液囊肿(图)

(四)黏膜潴留囊肿


第三节

黏膜囊肿


黏液腺囊肿(潴留囊肿):为黏膜腺体分泌物在腺 泡内潴留而形成



浆液性囊肿(黏膜下囊肿):属假性囊肿,为渗出 的浆液在黏膜下层结缔组织内潴留

影像学表现


第三节

CT




上颌窦内球形或半球形低密度影,广基与窦壁相 连,常位于窦底,边缘光滑,锐利 增强检查,无强化



MRI




黏膜下囊肿因渗出液含蛋白量较低,呈T1WI低信 号,T2WI高信号 黏膜潴留囊肿于 T1WI 呈略低或中等信号, T2WI 高信号

左上颌窦黏膜囊肿(图)

(五)鼻窦霉菌病
第三节


常见致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等
多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿 病、肿瘤等消耗疾病





CT:


鼻窦内结节状或息肉样改变,密度较高,增强后部分有强化



高密度结节周围低密度环,为黏液附着所致
点状或斑块状高密度钙化,为本病特征





MRI:


软组织结节影,T1WI呈稍低或等信号,T2WI病变内钙化区呈低信号影

左上颌窦 霉菌病 (图)

七、鼻和鼻窦肿瘤


第三节

(一)良性肿瘤
⒈内翻性乳头状瘤 ⒉骨瘤 ⒊血管瘤



(二)恶性肿瘤
⒈上皮性 ⒉非上皮性

(一)良性肿瘤
⒈内翻性乳头状瘤
⒉骨瘤 ⒊血管瘤

第三节

内翻乳头状瘤
★ ★ ★

第三节





为常见的良性肿瘤,发病率为鼻部新生物的3% 男女比例为2~7:1,40~50岁为好发年龄 病理 : 呈息肉状,好发于鼻腔侧壁,常侵入筛 窦和上颌窦,组织学上为移行上皮或柱状上皮 细胞增殖,特点是增生的上皮团块向水肿的基 质内倒生 鼻镜检查:鼻腔内息肉样肿物,质软,触之易 出血 30~60%术后复发;5~15%恶变

影像学表现


第三节

CT
◆ ◆ ◆ ◆

一侧鼻腔和同侧上颌窦,有时筛窦内软组织密 度肿块 不规则分叶状,密度均匀 部分肿瘤可见钙化 邻近骨壁可有吸收、破坏 于T1WI为等信号,T2WI为高信号 增强检查,呈轻度强化



MRI
◆ ◆

左鼻腔内翻 乳头状瘤 (图)

血管瘤
第三节






为血管组织先天性异常,多起源于粘膜,少数可原 发于骨内 以鼻腔、上颌窦多见,呈膨胀性生长 CT:






鼻腔及鼻窦内软组织密度肿块影,边界清楚、密度均 匀,增强后肿块明显强化 膨胀性生长,窦壁骨质受压移位或呈吸收改变 骨内血管瘤呈蜂窝状破坏,有细小骨间隔



MRI:T1WI等信号,T2WI高信号,显著增强

右侧上颌窦 血管瘤 (图)

(二)鼻和鼻窦恶性肿瘤


第三节

⒈上皮性恶性肿瘤


50~60%起源于上颌窦,15~30%起源于鼻腔,10~25% 发生于筛窦,额窦、蝶窦少见



以鳞癌常见,其次为腺癌、腺样囊腺癌,未分化癌



⒉非上皮恶性肿瘤


包括嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞 瘤、软骨肉瘤、淋巴瘤

上颌窦癌


第三节







上颌窦恶性肿瘤是最常见的鼻窦恶性肿瘤, 占鼻窦恶性肿瘤的4/5 多见于中老年,男性多见 临床:进行性鼻塞、分泌物增多、脓血涕、 鼻衄及嗅觉减退 病理:鳞癌多见,其次是腺癌、囊腺癌及未 分化癌。肉瘤少见,多为淋巴肉瘤

影像学表现


第三节

CT







上颌窦内不规则软组织肿块,平扫等密度,其内密度不 均,边缘模糊,肿块中有时见残存骨片 90%以上病人有不同程度骨质破坏 肿瘤向周围浸润,表现局限或广泛骨质破坏和软组织肿块 上颌窦癌向内破坏内侧壁并伴鼻腔外侧壁肿块;如上颌窦 后壁脂肪垫消失,提示肿瘤侵入颞下窝或翼腭窝 T1WI呈等信号,T2WI为中等稍高信号 肿瘤较大时,其内可见坏死、囊变区 增强扫描:肿瘤呈轻至中度强化 骨壁破坏表现为窦壁黑线消失



MRI
◆ ◆ ◆ ◆

右上颌窦鳞癌(图)

右上颌窦腺样囊性癌(图)

嗅神经母细胞瘤
olfactory neuroblastoma


第三节

★ ★ ★ ★

嗅神经母细胞瘤发生于嗅上皮分布的部位,即鼻腔 顶、筛板、上鼻甲和鼻中隔的上部 两个发病高峰:10~20岁和50~60岁,女性略多 主要表现为鼻阻塞和鼻出血 影像学表现 CT:
◆ ◆

鼻腔内密度均匀的软组织肿块,轻度强化,易侵犯前颅 底,可伴有继发性鼻窦炎改变 晚期可侵及邻近结构,如眼眶、颅内等。常见骨质破坏 肿块T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,大部分信号均匀,中 度至明显强化



MRI:


嗅神经母细胞瘤(图)

八、鼻和鼻窦骨折


第三节











鼻骨骨折 上颌窦骨折 额窦骨折 筛窦骨折 蝶窦骨折 脑脊液鼻漏

上颌骨骨折


第三节

LeFort骨折

◆ ◆

Ⅰ型骨折(低位骨折) Ⅱ型骨折(上颌锥形骨折) Ⅲ型骨折(颜面分离)



三角架骨折:包括⑴眼眶外侧壁骨折,骨 折线通过颧额缝;⑵眶底骨折,骨折线通 过眼眶前下缘,进入上颌窦,累及上颌窦 外侧壁;⑶颧弓骨折

三角架骨折 (图)

LeFort 骨折(线图)

LeFort Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折 (图)

蝶窦骨折(图)


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